Κοχλιακά εμφυτεύματα

Τι είναι το Κοχλιακό εμφυτεύμα

Το κοχλιακό εμφύτευμα (ΚΕ) είναι μια ηλεκτρονική συσκευή, η οποία αντικαθιστά όλο το σύστημα της ακοής (κυρίως τα αισθητικά τριχωτά κύτταρα του οργάνου του Corti, στο κοχλία) και μετατρέπει την μηχανική ηχητική ενέργεια σε ηλεκτρικά σήματα που μπορούν να φτάσουν με τη βοήθεια ηλεκτροδίων στο κοχλιακό νεύρο, που τοποθετούνται εκεί κατόπιν λεπτής χειρουργικής επέμβασης, σε ασθενής με βαρηκοΐα στα όρια της κώφωσης ή κώφωση. Προσομοιάζει δηλαδή, το φυσιολογικό αυτί.
Η σημερινή μορφή του κοχλιακού εμφυτεύματος αποτελείται από δύο τμήματα: το εξωτερικό και το εσωτερικό (εικόνα 6.1 και 6.2).

 


Εικόνα 6.1. Το σύστημα του κοχλιακού εμφυτεύματος.

Το εξωτερικό τμήμα, ο επεξεργαστής ομιλίας (speech processor) τοποθετείται οπισθοωτιαία, έχει μέγεθος κοινού ακουστικού βαρηκοΐας και δέχεται τους ήχους με ένα μικρόφωνο, τους φιλτράρει και τους κωδικοποιεί με μια προκαθορισμένη στρατηγική. Τα επεξεργασμένα σήματα φτάνουν σ’ ένα πηνίο, που συγκρατείται με τη βοήθεια ενός μαγνήτη στο δέρμα στη θέση του εσωτερικού τμήματος, δηλαδή του δέκτη. Από εκεί το σήμα, με τα δεδομένα αλλά και την απαραίτητη ενέργεια για την λειτουργία του εμφυτεύματος, μεταφέρονται με μορφή ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων στο εσωτερικό τμήμα, στο εμφύτευμα.
 

Εικόνα 6.2. Το σύστημα του κοχλιακού εμφυτεύματος, σε διάταξη λειτουργίας.

Το εμφύτευμα, αποτελείται από ένα πηνίο - δέκτη, από τον μικροϋπολογιστή και από ένα λεπτότατο καλώδιο που φέρει σειρά ηλεκτροδίων (από 12 έως 22, ανάλογα με το εμφύτευμα).


 

Εικόνα 6.7. Το προδιαμορφωμένο ηλεκτρόδιο (perimodiolar) του εμφυτεύματος Nucleus®, πριν και μετά την εισαγωγή του στον κοχλία.

Το εμφύτευμα δεν περιέχει μπαταρία και η απαραίτητη ενέργεια που χρειάζεται για να λειτουργήσει, μεταφέρεται από τον εξωτερικό επεξεργαστή ομιλίας μαζί με τις πληροφορίες (data).
Το πηνίο συλλαμβάνει τις πληροφορίες και τις μεταφέρει στον μικροϋπολογιστή ώστε να αποκωδικοποιηθούν και να κατανεμηθούν στα επιμέρους ηλεκτρόδια. Αυτά είναι τοποθετημένα μέσα στη τυμπανική κλίμακα του κοχλία, κατανεμημένα στις νευρικές απολήξεις του κοχλιακού νεύρου, ώστε το κάθε ηλεκτρόδιο να ερεθίζει τις αντίστοιχες νευρικές ίνες του ακουστικού νεύρου στο σπειροειδές γάγγλιο και να προσομοιώνουν ηλεκτρονικά τη λειτουργία του κοχλία. Η πορεία της ακουστικής πληροφορίας από το σημείο αυτό και μετά ακολουθεί τη φυσιολογική οδό μέχρι το κέντρο της ακοής στο φλοιό του εγκεφάλου, όπου προκαλείται η αίσθηση της ακοής.
Όλα τα εμφυτεύματα κατασκευάζονται από ιστοσυμβατά υλικά (σιλικόνη, κεραμικά, τιτάνιο).

Τα πολυκάναλα συστήματα Κ.Ε. σχεδιάζονται για να προσομοιώσουν την φυσιολογική λειτουργία του κοχλία. Το εισερχόμενο λεκτικό σήμα φιλτράρεται σε διάφορες ζώνες συχνότητας (κανάλια), κάθε μια από τις οποίες αντιστοιχεί σε ένα δεδομένο ηλεκτρόδιο στη διάταξη. Η μετατροπή της κινητικής ενέργειας σε ηλεκτροβιολογική και ειδικότερα η μεταφορά των φασματικών πληροφοριών του λεκτικού σήματος και η κωδικοποίηση των στοιχείων της διάρκειας και της έντασης της ομιλίας, γίνεται μέσω ειδικών προγραμμάτων (software), τις στρατηγικές κωδικοποίησης. Κάθε μία από αυτές βασίζεται σε διαφορετική αντίληψη της φυσιολογίας του κοχλία, δηλαδή άλλες αποκωδικοποιούν τα σήματα τονοτοπικά, άλλες χωροχρονικά και άλλες με μικτό τρόπο. Οι πιο διαδεδομένες είναι η SPEAK (spectral peak), CIS (continuous interleaved sampling), η ACE (advanced combined encoder) και η SAS (simultaneous analog strategy).
Αυτές που βασίζονται στη συχνότητα, δηλαδή στηρίζονται στην τονοτοπική λειτουργία του κοχλία, απαιτούν μεγάλο αριθμό ηλεκτροδίων αλλά χαμηλή συχνότητα ερεθισμού των νευρικών ινών.
Αυτές που βασίζονται στο χρόνο, δηλαδή που θεωρούν οτι ο κοχλίας αποκωδικοποιεί τα χαρακτηριστικά του ήχου με υψηλές συχνότητες ερεθισμού των νευρικών ινών, χρησιμοποιούνται από Κ.Ε. με μειωμένο αριθμό ηλεκτροδίων.
Τέλος οι μικτές είναι οι τονοτοπικές στρατηγικές με υψηλές όμως συχνότητες ερεθισμού των απολήξεων του ακουστικού νεύρου.

 
Εικόνα 6.5. Ο τρόπος επεξεργασίας του ήχου από τη στρατηγική ACE (advanced combined encoder) και το αποτέλεσμα διέγερσης των ηλεκτροδίων σε φασματογραφία, της λέξης “choice”.

Η ύπαρξη πολλών στρατηγικών επεξεργασίας του ήχου οφείλεται στις διαφορετικές, από άτομο σε άτομο, απαιτήσεις και ικανότητες της επεξεργασίας των σημάτων από το κεντρικό σύστημα της ακοής. Καμία από τις στρατηγικές δεν θα είχε την ίδια απόδοση σε όλους τους ασθενείς. Γι’ αυτό σήμερα τα Κ.Ε. προσφέρουν πάνω από μία στρατηγική ομιλίας για το ίδιο εμφύτευμα, ώστε κατά την ρύθμιση να επιλεχθεί αυτή με την καλύτερη απόδοση για τον κάθε ασθενή.
Επίσης οι επεξεργαστές ομιλίας διαθέτουν μνήμες προγραμμάτων (maps) και εξωτερικές ρυθμίσεις για τον χρήστη, ώστε να προσαρμόζονται σε διάφορες καταστάσεις ακρόασης, καθώς και είσοδο για εξωτερικές πηγές ήχου ή βοηθήματα τύπου FM.
Υπάρχουν και επεξεργαστές ομιλίας που βρίσκονται σε ξεχωριστό κουτί, σωματικού τύπου, ώστε να δίνουν μεγαλύτερη ισχύ και μεγαλύτερη αυτονομία στην μπαταρία καθώς και ευκολία χειρισμών για τα βρέφη και τα μικρά παιδιά σε βάρος της αισθητικής.
Σήμερα υπάρχουν τέσσερις εταιρίες Κ.Ε. η Advanced Bionics, η Cochlear, η Medel και η MXM, που διαφέρουν μεταξύ τους κυρίως στις στρατηγικές κωδικοποίησης των ακουστικών σημάτων, στα εσωτερικά ηλεκτρονικά κυκλώματα – συστήματα, στο είδος του άξονα των ηλεκτροδίων και στον αριθμό των επιμέρους ηλεκτροδίων.

Κοχλιακή εμφύτευση

 

Τις προηγούμενες τρεις δεκαετίες η κοχλιακή εμφύτευση έχει αναπτυχθεί από μια ιατρική και τεχνολογική πρόκληση, σε μια αποδεδειγμένη, αποδεκτή, κλινική μέθοδο, η οποία έχει επανασυνδέσει χιλιάδες ανθρώπους με απώλεια ακοής με τον κόσμο του ήχου.
Υπολογίζεται οτι περισσότεροι από 100.000 άνθρωποι, όλων των ηλικιών, με μια σοβαρή, στα όρια της κώφωσης απώλεια ακοής, ωφελούνται τώρα από ένα κοχλιακό σύστημα εμφυτεύματος.
Πριν από την εμφύτευση αυτοί οι άνθρωποι δεν θα μπορούσαν να ανιχνεύσουν τον ήχο καθαρά, ακόμη και με τη βοήθεια ισχυρών ακουστικών βοηθημάτων. Εντούτοις, το κοχλιακό εμφύτευμα τους δίνει την ευκαιρία να ακούσουν και να διακρίνουν την προφορική γλώσσα και τους ήχους στο περιβάλλον τους.
ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ
 Ο ωτορινολαρυγγολόγος είναι ο μόνος αρμόδιος για την εντόπιση και τη διάγνωση της ακουστικής αναπηρίας και συχνά είναι η πρώτη, εάν όχι η μόνη, πηγή πληροφοριών που έχουν οι γονείς σχετικά με τις διάφορες εκπαιδευτικές επιλογές και μορφές επικοινωνίας που είναι διαθέσιμες για τις οικογένειες παιδιών με ακουστική αναπηρία243,244. Μία άρτια συμβουλευτική προσέγγιση της οικογένειας προϋποθέτει μια άρτια οργανωμένη διεπιστημονική ομάδα κοχλιακών εμφυτεύσεων με επαγγελματίες διαφόρων ειδικοτήτων. Η συμβουλευτική γονέων μικρών παιδιών με βαρηκοΐα, είναι ένα σημαντικό και τεράστιο κεφάλαιο που ξεκινά από την στιγμή της ανακοίνωσης του αποτελέσματος των διαγνωστικών ακοολογικών εξετάσεων.
Ο γονέας θα πρέπει να πάρει αρκετές αποφάσεις. Πριν όμως πάρει τις αποφάσεις θα πρέπει να είναι γνώστης ώστε να είναι ικανός να κρίνει και να δώσει απαντήσεις στα ερωτήματα που εκείνη την στιγμή τον απασχολούν.
Πρέπει να δοθεί προσοχή στα χαρακτηριστικά του παιδιού, δηλαδή η ηλικία διάγνωσης, συνοδές ιδιαιτερότητες και μαθησιακές δυσκολίες, οι διαθέσιμες κοινωνικές δυνατότητες, η προσήλωση της οικογένειας στο παιδί καθώς και στην υπάρχουσα μορφή επικοινωνίας. Έτσι ο γονιός, γνώστης πλέον με τη βοήθεια της διεπιστημονικής ομάδας, θα πρέπει να αποφασίσει ανάμεσα στις διαφορετικές εκπαιδευτικές προσεγγίσεις ποια είναι η καταλληλότερη για το δικό του παιδί, ποιες και αν προσφέρονται στον τόπο κατοικίας τους και τι στόχους έχει η κάθε μία.
Απ αυτό το σημείο πηγάζει η ιδιαίτερη ευθύνη των ειδικών, δηλαδή των ΩΡΛ, των παιδοψυχιάτρων, των παιδαγωγών της ακοής και του λόγου και των λογοθεραπευτών, να βοηθήσουν και να κατευθύνουν με τις γνώσεις και την πείρα τους, τους γονείς στην σωστή διαπαιδαγώγηση των παιδιών τους. Αυτό επιτυγχάνεται με εξατομικευμένες αλλά και οικογενειακές συναντήσεις - συνεδρίες με τους θεραπευτές, με στόχο την απόκτηση από τους ίδιους τους γονείς λογοθεραπευτικών και παιδαγωγικών ικανοτήτων, να γίνουν οι ίδιοι δηλαδή συνθεραπευτές250.

Πρώιμη παρέμβαση ΚΑΙ ΠΡΩΙΜΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ

Παιδιά που έχουν φυσιολογική ακοή αναπτύσσουν την προφορική γλώσσα με το άκουσμα και τη μίμηση της προφορικής γλώσσας του περιβάλλοντός τους. Ένα παιδί με απώλεια ακοής δεν έχει αυτή τη δυνατότητα. Συνεπώς αντιμετωπίζει μια δυσκολία με την ακοή της γλώσσας (δεκτικές ικανότητες) και μια δυσκολία στην ανάπτυξη της προφορικής γλώσσας (εκφραστικές ικανότητες). Ως αποτέλεσμα αυτών των επιδράσεων στη δεκτική και εκφραστική γλωσσική ανάπτυξη, τα παιδιά με απώλεια ακοής έχουν μειωμένες προφορικές γλωσσικές ικανότητες και τείνουν να έχουν χαμηλότερες ακαδημαϊκές επιδόσεις από τους συνομηλίκους με φυσιολογική ακοή152,184,185.
Είναι τώρα ευρέως γνωστό ότι η έγκαιρη διάγνωση μιας απώλειας ακοής, σε συνδυασμό με μια κατάλληλη αντιμετώπιση, μπορεί να βελτιώσει τις προφορικές γλωσσικές ικανότητες αυτών των παιδιών. Η ηλικία των έξι μηνών είναι μια κρίσιμη χρονική στιγμή στη γλωσσική ανάπτυξη. Τα παιδιά με απώλεια ακοής που αντιμετωπίζονται θεραπευτικά περίπου σε αυτή την ηλικία επιτυγχάνουν σημαντικά καλύτερη γλωσσική ανάπτυξη από εκείνα στα οποία η διάγνωση και η θεραπεία έγινε μετά τους έξι μήνες ζωής254.

Η πρώιμη επέμβαση σε παιδιά με απώλεια ακοής τους προσφέρει τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα στην ομιλία και τη γλώσσα, γιατί επιτρέπει να χρησιμοποιηθούν κανονικές αναπτυξιακές μέθοδοι, μέσα στο κανονικό χρονικό πλαίσιο ανάπτυξης. Η ανιχνευτική εξέταση της ακοής των νεογνών έχει επιτρέψει την έγκαιρη διάγνωση της βαρηκοΐας - κώφωσης. Αυτό σε συνδυασμό με την αυξανόμενη παιδιατρική κοχλιακή εμφύτευση, σημαίνει ότι περισσότερα μικρά παιδιά από ποτέ βιώνουν τώρα τα οφέλη αυτής της πρώιμης επέμβασης.
Για την αποκατάσταση των προγλωσσικών ασθενών ήταν αναγκαία η προσθήκη μιας ακόμα θεραπευτικής φάσης, αυτή της προεγχειρητικής λογοθεραπευτικής παρέμβασης. Το περιεχόμενο αυτής της φάσης είναι η συνειδητοποίηση της οπτικής και απτοκιναισθητικής αντίληψης καθώς και η προετοιμασία και η κρίση της ύπαρξης ή μη διαφόρων γλωσσικών δομών και αντιληπτικών ικανοτήτων, ποσοτικά και ποιοτικά, έτσι ώστε να μεταφερθεί σ’ αυτό το έτοιμο περιβάλλον αργότερα ο ήχος. Είναι η φάση της λογοθεραπευτικής πρώιμης παρέμβασης σε νήπια και παιδιά πριν την κοχλιακή εμφύτευση.

Προεγχειρητικός έλεγχος και επιλογή ασθενών

Τα κοχλιακά εμφυτεύματα ενδείκνυνται για ασθενείς άνω των 12 μηνών με αμφοτερόπλευρη κώφωση ή με μεγάλου βαθμού νευροαισθητήρια βαρηκοΐα που δεν μπορεί να αξιοποιηθεί με την εφαρμογή σύγχρονων ακουστικών βαρηκοΐας. Η επιλογή γίνεται με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια και απαιτείται προσέγγιση από μια σύνθετη διεπιστημονική ομάδα που να καλύπτει τις ποικίλες ανάγκες του ασθενούς. Οι υποψήφιοι υποβάλλονται σε μεγάλη σειρά από εξετάσεις και ειδικές δοκιμασίες, ακοολογική μελέτη, ηλεκτροφυσιολογική διερεύνηση καθώς και απεικόνιση με αξονική και μαγνητική τομογραφία του κοχλία σε λεπτές τομές. Ιδιαίτερο βάρος δίδεται στην ψυχική διερεύνηση, στη νοητική κατάσταση και στις πιθανές σύνοδές αναπηρίες. Στα κριτήρια περιλαμβάνονται η ηλικία, η διάρκεια της κώφωσης, η ανάπτυξη της ομιλίας πριν ή μετά την κώφωση, η καλή ανάπτυξη της χειλεοανάγνωσης, το περιβάλλον και οι προσδοκίες για το αποτέλεσμα. Με όλα τα παραπάνω μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια το αποτέλεσμα σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση.

Επιλογή ασθενών

Η προσφορότερη ηλικία εμφύτευσης αποδείχθηκε ότι είναι οι μικρές ηλικίες από 1 έτους, γιατί απ΄ αυτή την ηλικία από την επίδραση των ακουστικών πληροφοριών εξελίσσεται και το κεντρικό νευρικό τμήμα του ακουστικού συστήματος268,269. Επίσης παιδιά τα οποία γεννήθηκαν με φυσιολογική ακοή και κατόπιν έχασαν την ακοή τους πρέπει έγκαιρα να χειρουργούνται, γιατί προοδευτικά ξεχνούν τις ακουστικές πληροφορίες και χάνουν την αποκτηθείσα ομιλία.
Όσον αφορά τους ενήλικες, κατάλληλοι υποψήφιοι είναι οι λεγόμενοι μεταγλωσσικοί ασθενείς δηλαδή τα άτομα τα οποία έχασαν την ακοή τους αφού όμως απέκτησαν ομιλία και ομιλούν πλέον στηριζόμενοι στην χειλεοανάγνωση. H μέθοδος της κοχλιακής εμφύτευσης ουσιαστικά αντενδείκνυται στους ενήλικες με συγγενή κώφωση και σ΄ αυτούς που απώλεσαν την ακοή τους προτού μάθουν να ομιλούν - προγλωσσικοί ασθενείς. Τα πενιχρά αποτελέσματα της μεθόδου στα άτομα αυτά αποδίδονται στο ότι το κεντρικό νευρικό τμήμα του συστήματος της ακοής έχει χάσει πλέον την πλαστικότητά του να εξελίσσεται ως προς την ακουστική μνήμη και τη διακριτικότητα των ήχων υπό την επίδραση των ακουστικών πληροφοριών. Αυτό στηρίζεται στο γεγονός ότι η μακροχρόνια στέρηση του εγκεφάλου από ακουστικά μηνύματα προκαλεί εκφυλιστικές αλλοιώσεις της νευρικής ακουστικής οδού υπό μορφή ατροφίας των δενδριτών270,271, ρίκνωσης του κυτταρικού σώματος272-274 και μεταβολή των συνδέσεων μεταξύ των ακουστικών πυρήνων275-278. Με την έγκαιρη εμφύτευση και τον συνεχή ερεθισμό των κεντρικών ακουστικών τροχιών με ακουστικές πληροφορίες οι εκφυλίσεις αυτές σταματούν ή αναστρέφονται279-282.

Ακοολογική αξιολόγηση

Η ακοολογική αξιολόγηση είναι ο αρχικός τρόπος καθορισμού της καταλληλότητας για κοχλιακή εμφύτευση. Η ακοολογική αξιολόγηση περιλαμβάνει όλες τις εξετάσεις, μαζί με την αξιολόγηση της αναγνώρισης της ομιλίας με ενίσχυση. Για πολύ μικρά παιδιά ή για εκείνα που έχουν περιορισμένες γλωσσικές ικανότητες, χρησιμοποιούνται τα ερωτηματολόγια γονέων για να καθορίσουν το όφελος της ενίσχυσης της ακοής. Για τους ενήλικες και τα μεγαλύτερα παιδιά, σημαντική βοήθεια δίνει μία ακόμα εξέταση, η ηλεκτρική εξέταση του ακρωτηρίου (Electrical Promontory Test).
H ηλεκτρική εξέταση του ακρωτηρίου δεν είναι μία αντικειμενική μέτρηση, με την αυστηρή έννοια του όρου, δεδομένου ότι απαιτείται συνεργασία και ανταπόκριση από τον ασθενή. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς που δεν δίνουν ακοομετρικές απαντήσεις ή σε ασθενείς για τους οποίους υπάρχει προβληματισμός για την προσδοκώμενη ωφέλεια της κοχλιακής εμφύτευσης, σύμφωνα με τα δεδομένα της ακοολογικής εκτίμησης.
Μέσω ηλεκτροδίων στον έξω ακουστικό πόρο, κοντά στη τυμπανική μεμβράνη, χορηγούνται με ηλεκτρικό διεγέρτη ηλεκτρικά ερεθίσματα ώστε να αξιολογειθεί η ζωτικότητα των νευρικών στοιχείων του ακουστικού νεύρου.
Με τον τρόπο αυτό επιβεβεώνεται οτι ο ασθενής αντιλαμβάνεται το ηλεκτρικό σήμα ως ακουστική αίσθηση, ότι υπάρχει διάκριση των συχνοτήτων και αντίλιψη της διάρκιας του ερεθίσματος καθώς και η κόπωση του νεύρου στην ηλεκτρική διέγερση, για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό οπισθοκοχλιακής παθολογίας, η οποία επιδρά αρνητικά στη χρήση του κοχλιακού εμφυτεύματος.

Ιατρική αξιολόγηση

Η ιατρική αξιολόγηση περιλαμβάνει το ωτολογικό ιστορικό και την ιατρική εξέταση. Εκτελείται ακτινολογική αξιολόγηση του κοχλία για να καθοριστεί εάν ο κοχλίας είναι παρών και στη θέση του και για να προσδιοριστούν οι τυχών δυσμορφίες του κοχλία. Η υψηλής ευκρίνειας και με λεπτές τομές Αξονική Τομογραφία (CT) του κοχλία παραμένει η τεχνική απεικόνισης επιλογής (εικόνα 7.2) 288.

 

Εικόνα 7.2. Αξονική Τομογραφία (CT) του κοχλία, σε αξονική και στεφανιαία τομή.

Η ενδοκοχλιακή δημιουργία οστού ως αποτέλεσμα λαβυρινθικών οστεοποιήσεων μπορεί συνήθως να εμφανιστεί στην CT. Εντούτοις, όταν εμφανίζεται εξάλειψη του μαλακού ιστού μετά από λαβυρινθική σκλήρυνση, η CT μπορεί να μην δείξει το εμπόδιο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η απεικόνιση μέσω Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI) είναι αποτελεσματική συμπληρωματική διαδικασία που προσφέρει πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την αρτιότητα του κοχλία (εικόνα 7.3).

 

Εικόνα 7.3. Μαγνητική Τομογραφία (MRI) του κοχλία, σε αξονική και στεφανιαίες τομές.

Η ενδοκοχλιακή οστεοποίηση δεν είναι αντένδειξη στην κοχλιακή εμφύτευση αλλά μπορεί να περιορίσει τον τύπο και το βάθος εισαγωγής της διάταξης των ηλεκτροδίων που μπορεί να εισαχθεί στον κοχλία. Επιπλέον οι συγγενείς δυσμορφίες του κοχλία δεν αποτελούν αντενδείξεις στην κοχλιακή εμφύτευση. Η κοχλιακή δυσπλασία εμφανίζεται περίπου στο 20% των παιδιών με συγγενή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα289. Επίσης μπορει να παρατηρηθεί ένας διευρυμένος εσωτερικός ακουστικός πόρος που θεωρείτε ότι είναι η διαδρομή εξόδου εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) όταν εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή μετεγχειρητικά, ως περιλεμφική πλημμυρίδα (Gusher). Η δυσπλασία του κροταφικού οστού μπορεί επίσης να συνδεθεί με ένα ανώμαλο προσωπικό νεύρο, το οποίο μπορεί να αυξήσει το χειρουργικό κίνδυνο.

Στην ωτοσκοπική αξιολόγηση της τυμπανικής μεμβράνης θα πρέπει να υπάρχουν ωτολογικά σταθερές συνθήκες πριν την λήψη απόφασης για εμφύτευση. Το αυτί που προτείνεται για την κοχλιακή εμφύτευση δεν πρέπει να έχει μόλυνση και η τυμπανική μεμβράνη πρέπει να είναι άθικτη. Εάν αυτοί οι όροι δεν ικανοποιούνται, η ιατρική ή χειρουργική θεραπεία πριν από την εμφύτευση είναι αναγκαία.

Ψυχολογική αξιολόγηση

Η ψυχολογική εξέταση εκτελείται για να προσδιοριστούν οι ασθενείς που έχουν μια οργανική εγκεφαλική δυσλειτουργία, νοητική καθυστέρηση, μη ανιχνευθείσα ψύχωση ή μη ρεαλιστικές προσδοκίες. Αξιολογούνται επίσης πολύτιμες πληροφορίες σχετικές με την οικογενειακή δυναμική και άλλους παράγοντες στο περιβάλλον του ασθενή που μπορεί να έχουν επιπτώσεις στην αποδοχή και την απόδοση του Κ.Ε.

Λογοθεραπευτική αξιολόγηση

Κατά την προεγχειρητική περίοδο, μετά τις ιατρικές, ακοολογικές και ψυχολογικές εξετάσεις, γίνεται η λογοθεραπευτική αξιολόγηση. Αποτελείται από τη λήψη ενός ιστορικού και τη διάγνωση της κατάστασης της προφορικής επικοινωνίας, της ομιλίας και της φωνής.
Για μια σωστή πρόγνωση του θεραπευτικού αποτελέσματος απαιτείται η χαρτογράφηση της εξελικτικής πορείας της ακουστικής και λεκτικής ανάπτυξης, που θα βοηθήσει στην ταξινόμηση του ασθενούς στην ομάδα των προγλωσσικών ή των μεταγλωσσικών και μας δίνει πληροφορίες για το σημείο εκκίνησης της θεραπείας. Σημαντικό είναι να καταλάβουμε κατά πόσο ο ασθενής έχει ταυτιστεί με την κατάσταση της κώφωσης αν έχει ή όχι αναπτύξει “ταυτότητα κωφού” και πόσο θα ήταν το κέρδος του από την επέμβαση η το ψυχικό του κόστος απ αυτήν. Τέλος προσδιορίζονται οι προσδοκίες και η ψυχική κατάσταση πριν την κοχλιακή εμφύτευση, δίδοντας μια ρεαλιστική εικόνα των δυνατοτήτων του ασθενή με το κοχλιακό εμφύτευμα καθότι πολύ υψηλός πήχης προσδοκιών μπορεί να οδηγήσει σε αίσθηση αποτυχίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Για την διάγνωση της κατάστασης της λεκτικής - ακουστικής επικοινωνίας χρησιμοποιούνται πρωτόκολλα ακουστικής διάκρισης της ομιλίας, με σταθμισμένες δοκιμασίες για την αξιολόγηση και την εκτίμηση της ύπαρξης ή μη γλωσσικών δομών προφορικού και γραπτού λόγου και διαχωρίζουν τη φυσιολογική από τη διαταραγμένη γλωσσική ικανότητα, στους ενήλικες ασθενείς. Η άρθρωση, η προσωδία και η φωνή των ασθενών εξετάζονται μέσω της ελεύθερης συνέντευξης και αν υπάρχουν διαταραχές εξετάζονται με επιμέρους υποδοκιμασίες.
Τα αποτελέσματα της λογοθεραπευτικής εκτίμησης, λαμβάνονται υπ όψιν στην εκτίμηση της καταλληλότητας του υποψηφίου για κοχλιακή εμφύτευση και χρησιμοποιούνται μετά από μια επιτυχημένη κοχλιακή εμφύτευση στη δημιουργία ενός εξατομικευμένου προγράμματος θεραπείας.

Υποψήφιοι ενήλικες

Μια περίοδος επαρκούς ακουστικής εμπειρίας για την ανάπτυξη κανονικής αντίληψης της ομιλίας, παραγωγής ομιλίας και γλωσσικών δεξιοτήτων πριν από την αρχή της κώφωσης είναι μια ανεκτίμητη προϋπόθεση. Ο πίνακας Ι παρουσιάζει τα κριτήρια υποψηφιότητας για Κ.Ε στους ενηλίκους. Τα κριτήρια για τους ενήλικες υποψηφίους είναι βασισμένα πρώτιστα στις ενισχυμένες δυνατότητες αναγνώρισης της ομιλίας. Κανένα ανώτερο όριο ηλικίας δεν χρησιμοποιείται κατά τη διαδικασία επιλογής εφ' όσον η υγεία του ασθενή επιτρέπει μια προαιρετική χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία. Έρευνες για τους λήπτες μετά την ηλικία των 65 ετών, έδειξε ότι οι ηλικιωμένοι ασθενής με Κ.Ε. είχαν οφέλη που ήταν παρόμοια με εκείνα που είχαν νεώτεροι ενήλικες ασθενείς με την ίδια συσκευή298.
Τα κριτήρια για τους ενήλικες υποψήφιους συμπεριλαμβάνουν τους μεταγλωσσικούς βαρήκοους στα όρια της κώφωσης που έχουν περιορισμένο όφελος από τα συμβατικά ακουστικά βοηθήματα.
Ένα αυτί με κάποια υπολειπόμενη ακοή έχει έναν καλύτερο νευρωνικό πληθυσμό, αυξάνοντας την πιθανότητα μιας ανώτερης απόδοσης με ένα κοχλιακό εμφύτευμα. Οι ενήλικοι με προγλωσσική απώλεια ακοής γενικά δεν θεωρούνται ως καλοί υποψήφιοι για Κ.Ε.299 Εντούτοις, οι προγλωσσικοί ενήλικοι που ακολουθούν ένα ακουστικό - προφορικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα μπορεί έχουν σημαντικό όφελος.

ΠΙΝΑΚΑΣ Ι. Κριτήρια υποψηφιότητας ενηλίκων για Κοχλιακή Εμφύτευση

?18 ετών
Αμφίπλευρη σοβαρή - στα όρια της κώφωσης απώλεια ακοής
Ελάχιστο όφελος από τα συμβατικά ακουστικά βοηθήματα (τυπικά ορίζεται με επιδόσεις στην αναγνώριση προτάσεων < 50 με 60% σωστά στις καλύτερες συνθήκες ενίσχυσης)
Καμία ιατρική αντένδειξη

Υποψήφια παιδιά

Οι εξελίξεις στο σχέδιο των εμφυτευμάτων, στην τεχνολογία, στα αποτελέσματα καθώς και η αυξανόμενη υιοθέτηση της διαδεδομένης ανιχνευτικής εξέτασης της ακοής των νηπίων, έχουν οδηγήσει σε μια μείωση της ηλικίας εμφύτευσης σε 12 μηνών, ηλικία που συνεχώς μειώνεται με την πρόοδο της τεχνολογίας, γιατί ο κοχλίας έχει ενήλικο μέγεθος ήδη από τη γέννηση και η προσωπική κοιλότητα και το μαστοειδές οστό, τα οποία παρέχουν πρόσβαση στο μέσο αυτί, είναι επαρκώς ανεπτυγμένα303.

Οι γενικές οδηγίες επιλογής που εφαρμόζονται στους ενηλίκους είναι εφαρμόσιμες στα παιδιά εντούτοις, η επιλογή παιδιατρικών υποψηφίων για Κ.Ε. είναι μια πολύ πιο σύνθετη και υπό συνεχή διαμόρφωση διαδικασία. Χρειάζεται προσεκτική εκτίμηση πολλών παραγόντων, επειδή η ακοολογική αξιολόγηση, η χειρουργική επέμβαση, η προεγχειρητική και μετεγχειρητική αντιμετώπιση σε αυτό τον πληθυσμό είναι απαιτητική. Η βαρηκοΐα στα όρια της κώφωσης πρέπει να τεκμηριώνεται και να επισφραγίζεται η ανικανότητα να ωφεληθεί το παιδί από τα συμβατικά ακουστικά βοηθήματα. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο να καθοριστεί στα μικρά παιδιά με περιορισμένες γλωσσικές δυνατότητες.
Τα κριτήρια για τα παιδιά υποψηφίους παρουσιάζονται στον πίνακα ΙΙ. Αντίθετα με τους ενηλίκους, τα προγλωσσικά αλλά και τα μεταγλωσσικά κωφά παιδιά είναι υποψήφιοι για Κ.Ε. Μια τάση προς την πρώιμη κοχλιακή εμφύτευση στα παιδιά έχει προκύψει σε μία προσπάθεια να βελτιωθούν τα καταστρεπτικά αποτελέσματα της πρώιμης στέρησης της ακοής. Η ηλεκτρική διέγερση εμφανίζεται ικανή, να αποτρέψει τις εκφυλιστικές αλλαγές της κεντρικής ακουστικής οδού300.

Η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών με υπολειπόμενη ακοή έχει βρεθεί ότι έχει σημαντικά καλύτερη μετεγχειρητική απόδοση όταν συγκρίνεται με τα παιδιά στα όρια της κώφωσης που επίσης είχαν λάβει ένα κοχλιακό εμφύτευμα.
Επειδή η ανάπτυξη της αντίληψης της ομιλίας, της παραγωγής της ομιλίας και της γλωσσικής ικανότητας κανονικά αρχίζει σε πολύ νεαρή ηλικία, η εμφύτευση σε πολύ νεαρά παιδιά έχει ουσιαστικά πλεονεκτήματα.

Η πρόωρη εμφύτευση μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν η αιτιολογία της κώφωση είναι η μηνιγγίτιδα καθώς μπορεί να προκύψει προοδευτική ενδοκοχλιακή οστεοποίηση και να αποκλείσει την κλασική εισαγωγή του ηλεκτροδίου. Ένα σχετικά μικρό χρονικό περιθώριο υπάρχει κατά τη διάρκεια του οποίου αυτή η προοδευτική διαδικασία μπορεί να παρακαμφθεί.

ΠΙΝΑΚΑΣ II. Κριτήρια των υποψηφίων παιδιών για κοχλιακή εμφύτευση

Παιδιά ηλικίας 12 μηνών έως 17 ετών
Αμφοτερόπλευρη σοβαρή νευροαισθητήρια απώλεια ακοής ή κώφωσης
Έλλειψη δεξιοτήτων ακουστικής ανάπτυξης και ελάχιστο όφελος από την ενίσχυση της ακοής (που τεκμηριώνεται από το όφελος ενίσχυσης της ακοής (αποτελέσματα ερωτηματολογίου για αναγνώριση λέξεων < 30% σωστά)
Καμία ιατρική αντένδειξη
Έναρξη θεραπευτικού προγράμματος εκπαίδευσης που βασίζεται στην ακουστική ανάπτυξη

Ταξινόμηση των ληπτών Κ.Ε.
Οι λήπτες Κ.Ε. μπορούν να διαιρεθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες. Θα πρέπει να αναμένονται σημαντικά διαφορετικά αποτελέσματα στην απόδοση :
 Μεταγλωσσικοί κωφοί ενήλικες και παιδιά
 Οι ασθενείς που γίνονται κωφοί μετά από την ηλικία των 5 ετών, έχουν αναπτύξει πολλές ή όλες τις πτυχές της προφορικής γλώσσας πριν από την έναρξη της κώφωσή τους. Εντούτοις, μόλις χάσουν την πρόσβαση στο άκουσμα και την ανατροφοδότηση, συχνά εμφανίζουν επιδείνωση στην ομιλία τους.
Η εμφύτευση νωρίς, μετά την έναρξη της κώφωσης, βελτιώνει την παραγωγή της ομιλίας και την ικανότητα αντίληψης.
 Εκ γενετής ή προγλωσσικά κωφά παιδιά
Η συγγενής ή η πρόωρη επίκτητη κώφωση είναι ο πιο συχνά αντιμετωπίσιμος τύπος σοβαρής νευροαισθητήριας απώλειας ακοής στα παιδιά. Η απόκτηση δεξιοτήτων προφορικής επικοινωνίας μπορεί να είναι μια δύσκολη διαδικασία για αυτά τα παιδιά. Εντούτοις, με την πρόωρη εμφύτευση και την κατάλληλη αποκατάσταση, αναπτύσσουν προφορικό λόγο. Αν και υπάρχει ποικιλομορφία στα αποτελέσματα, οι παιδιατρικοί λήπτες Κ.Ε. εμφανίζουν δεξιότητες ομιλίας και γλώσσας ανάλογες της ηλικίας τους.

Εκ γενετής ή προγλωσσικοί κωφοί έφηβοι και ενήλικες

Οι έφηβοι ή οι ενήλικες οι οποίοι είχαν ελάχιστη ή καμία εμπειρία με τον ήχο, λόγω της συγγενής ή πρόωρης κώφωσης, δεν έχουν επιδείξει υψηλά επίπεδα επιτυχίας. Παρά την καλή ηλεκτρική διέγερση του ακουστικού συστήματος δεν υπάρχει ανεπτυγμένη διαδικασία επεξεργασίας του σήματος στον εγκέφαλο, ούτε ακουστική μνήμη. Τα άτομα αυτά δεν έχουν την πλαστικότητα εγκεφάλου των παιδιών και στηρίζονται πλέον στην οπτική επικοινωνία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ

Η χειρουργική επέμβαση της κοχλιακής εμφύτευσης, η οποία φυσικά γίνεται υπό γενική αναισθησία, είναι μια λεπτή ωτοχειρουργική επέμβαση. Μια τυπική χειρουργική επέμβαση τοποθέτησης του εμφυτεύματος διαρκεί περίπου 1,5 με 2 ώρες όταν εκτελείται από μια πεπειραμένη χειρουργική ομάδα.

Η θεραπευτική περίοδος είναι συνήθως μια εβδομάδα και έπειτα ο επεξεργαστής ομιλίας προσαρμόζεται (fitting) και προγραμματίζεται (mapping) σύμφωνα με τις συγκεκριμένες ανάγκες του ατόμου. Αυτό το εξατομικευμένο πρόγραμμα (map) αποθηκεύεται στον επεξεργαστή. Καθώς το άτομο προσαρμόζεται και εξοικειώνεται με το νέο τρόπο ακοής του, το πρόγραμμα μπορεί να αναδιαρρυθμιστεί για να βελτιώσει περισσότερο την απόδοση, με όσο το δυνατόν πιο υψηλής ποιότητας χρήσιμου ήχου. Αυτή η διαδικασία mapping πραγματοποιείται από έναν ακοολόγο που είναι εκπαιδευμένος να συνεργάζεται με τους χρήστες κοχλιακών εμφυτευμάτων.
Τα κοχλιακά εμφυτεύματα υψιλής τεχνολογίας επιτρέπουν τη χρήση ηλεκτροκοχλεογραφίας (ECAP) δια μέσου του εμφυτεύματος, που προσφέρει μια αντικειμενική μέτρηση που ελέγχει αν το ακουστικό νεύρο ανταποκρίνεται στην ηλεκτρική διέγερση, σε όλες τις περιοχές του. Η ECAP μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο χειρουργείο για να επιβεβαιώσει την ανταπόκριση του νεύρου, αλλά και για να βρεθεί ο ουδός, που διευκολύνει τη διαδικασία mapping για τα παιδιά που δεν έχουν δεξιότητες επικοινωνίας και εμπειρία στην ακοή, για να δώσουν την ανταπόκριση που απαιτείται. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την απόδοση του εμφυτεύματος στα πολύ μικρά παιδιά.

Τεχνικές

Η κοχλιακή εμφύτευση στα παιδιά και στους ενήλικες απαιτεί εξαιρετική προσοχή στους λεπτούς και μικρών διαστάσεων ιστούς. Οι τομές του δέρματος σχεδιάζονται για να παρέχετε πρόσβαση στη διαδικασία της μαστοειδεκτομής και την κάλυψη της συσκευής του Κ.Ε. συντηρώντας παράλληλα την αιμάτωση του οπισθοωτιαίου δέρματος. Η τομή που χρησιμοποιείται σήμερα έχει εξαλείψει την ανάγκη αποκάλυψης μεγάλης επιφάνειας οπισθοωτιαία, κάτι που εξαρτάται βέβαια από τον τύπο του εμφυτεύματος.
Αποκαλύπτουμε και παρασκευάζουμε το κροταφικό οστό με τη μαστοειδή απόφυση. Δημιουργείται μια υποπεριοστική θήκη για να τοποθετηθεί το πηνίο επαγωγής του εμφυτεύματος. Μια καλοφτιαγμένη οστέινη “θέση” δημιουργείται για τη συσκευή που εμφυτεύεται και αν το απαιτεί ο τύπος του Κ.Ε. τοποθετείται μια σταθεροποιητική συρραφή ή περιοστικό κρημνό. Μετά από την δημιουργία της τομής του δέρματος, γίνεται η μαστοειδεκτομή. Αναγνωρίζεται ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας στο βάθος του μαστοειδούς άντρου και το βραχύ σκέλος του άκμονα στο ακμονικό βοθρίο. Κατόπιν γίνεται η οπίσθια τυμπανοτομή δια μέσου του προσωπικού κόλπου, έχοντας σαν οδηγό σημείο το ακμονικό βοθρίο. Μετά την οπίσθια τυμπανοτομή, είναι ορατή η φωλέα της στρογγύλης θυρίδας περίπου 2 χιλ. κάτω από τον αναβολέα. Η είσοδος μέσα στη τυμπανική κλίμακα επιτυγχάνεται μέσω μιας κοχλιοστομίας που δημιουργείται πρόσω και κατώτερα του δακτυλίου της μεμβράνης της στρογγύλης θυρίδας. Δημιουργείται μια μικρή οπή ελαφρώς μεγαλύτερη από το ηλεκτρόδιο που θα εμφυτευθεί. Μετά την εισαγωγή του ηλεκτροδίου, η κοχλιοστομία σφραγίζεται με μικρά κομμάτια ιστού (εικόνα 7.4 α, β).

 

Εικόνα 7.4 α. Η χειρουργική τοποθέτηση του κοχλιακού εμφυτεύματος .

 

Εικόνα 7.4 β. Η θέση του κοχλιακού εμφυτεύματος Nucleus® 24 Contour, μετά τη χειρουργική τοποθέτησή του.

Διεγχειρητικός έλεγχος

Σε όλη τη διάρκεια του χειρουργείου και κυρίως κατά την οπίσθια τυμπανοτομή, σημαντική βοήθεια στον χειρουργό δίνει η παρακολούθηση της λειτουργίας (monitoring) του προσωπικού νεύρου, ώστε να διασφαλισθεί η επιτυχία της επέμβασης ακόμα και σε περιπτώσεις με αλλοιώσεις των χειρουργικών ανατομικών οδηγών σημείων και σε τυχόν παρεκκλίνουσα πορεία του. Η παρακολούθηση αυτή γίνεται με τη καταγραφή των ηλεκτρικών μυϊκών δυναμικών σε δύο περιοχές συνήθως, στη χειλεοστοματική γωνία και περιβλεφαρικά, που νευρώνονται από τον άνω και κάτω κλάδο του προσωπικού νεύρου. Τα δυναμικά εμφανίζουν πολυφασικές ώσεις διέγερσης από τους κραδασμούς ή τη θερμότητα που παράγει το οστεογλύφανο, κοντά στο νεύρο, που χάνονται σε απομάκρυνση της αιτίας και παρατεταμένης διάρκειας σε περίπτωση τραυματισμού του νεύρου.

Μετά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων στον κοχλία γίνεται ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος του εμφυτεύματος, που χωρίζεται σε τεχνικό και βιολογικό:
Οι τεχνικές δοκιμασίες με τις οποίες ελέγχουμε τη συσκευή του Κ.Ε. (hardware) είναι η

τηλεμετρία, η μέτρηση της αντίστασης των ηλεκτροδίων και η καταγραφή σε πραγματικό χρόνο των ηλεκτροδιακών τάσεων (EV), ή ειδικότερα του μέσου όρου των ηλεκτροδιακών φορτίων (AEV, Average Electrode Voltages).
Οι βιολογικές δοκιμασίες με τις οποίες ελέγχουμε τη λειτουργία της ακουστικής οδού είναι τα ηλεκτρικώς εκλυόμενα αντανακλαστικά του αναβολέα (ESR, electrically elicited stapedious reflexes), η μέθοδος καταγραφής των ηλεκτρικών ακουστικών προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους (EABR, Electrical Auditory Brainstem Response) και τα ηλεκτρικά προκλητά νευρικά δυναμικά (ΕCΑP, Electrically Evoked Compound Action Potentials) που χρησιμοποιούν προγράμματα όπως το N.R.T. (Neural Response Telemetry)316,317.
Έτσι βγαίνοντας ο ασθενής από το χειρουργείο γνωρίζουμε ότι το κοχλιακό εμφύτευμα λειτουργεί σωστά, ότι ο ασθενής “ακούει” και αποκτούμε πολύτιμες πληροφορίες για τον ουδό της E.A.B.R. και της ΕCΑP που θα μας βοηθήσουν μετέπειτα στη ρύθμιση και στη προσαρμογή του κοχλιακού εμφυτεύματος, κυρίως στα παιδιά.
Εκτός από τις ηλεκτροφυσιολογικές μεθόδους, διεγχειρητικά μπορεί να ζητηθεί ακτινολογικός έλεγχος, σε περίπτωση αμφιβολίας για την σωστή τοποθέτηση του ηλεκτροδίου.

Ηλεκτρικό αντανακλαστικό του μυός του αναβολέα (ESR, Electrical Stapedius Reflex)

To ηλεκτρικό αντανακλαστικό του μυός του αναβολέα είναι μία αντικειμενική μέτρηση που συμβάλει στην επιβεβαίωση του επιπέδου της ακουστικής ικανότητας των ασθενών με κοχλιακό εμφύτευμα. Το ESR σήμερα χρησιμοποιείται διεγχειρητικά για την οπτική επαλήθευση της λειτουργίας του εμφυτεύματος, αλλά και μετεγχειρητικά για την εκτίμηση των επιπέδων ανοχής και τη ρύθμιση του επεξεργαστή ομιλίας333,335,336.
To ESR εκλύεται μετά από ηλεκτρική διέγερση μέσω των ηλεκτροδίων του κοχλιακού εμφυτεύματος.

Hλεκτρικά Προκλητά Νευρικά Δυναμικά (ΕCΑP, Εlectrically Evoked Compound Action Potentials) και NRT™ (Neural Response Telemetry)

Τα ενδοκοχλιακά ηλεκτρικά προκλητά νευρικά δυναμικά (ECAP) είναι μία τεχνική που αναπτύχθηκε από τις προσπάθειες για τον προγραμματισμό των κοχλιακών εμφυτευμάτων Nucleus® της Cochlear, με τη τηλεμετρία των απαντήσεων του ακουστικού νεύρου NRT ™ (Neural Response Telemetry) (εικόνα 7.18).
Είναι μια σύντομη, μη επεμβατική, αντικειμενική μέθοδος ελέγχου της λειτουργίας του ακουστικού νεύρου και σήμερα εφαρμόζεται σχεδόν σε όλα τα κοχλιακά εμφυτεύματα.


 
Εικόνα 7.18. Καταγραφή των ενδοκοχλιακών ηλεκτρικών προκλητών νευρικών δυναμικών (ECAP)

Το πρόγραμμα λειτουργίας αναπτύχθηκε από τους Norbert Dillier και Waikong Lai, από την ΩΡΛ κλινική του University Hospital, Zurich, Switzerland σε συνεργασία με την Cochlear το 1995343-345. Οι πρώτες NRT απαντήσεις καταγράφηκαν σε έναν δέκτη του εμφυτεύματος Nucleus 24 τον Αύγουστο του 1996. Η NRT έχει αποδειχθεί ένα πολύτιμο εργαλείο, καθότι έχει χρησιμοποιηθεί σε χιλιάδες ενήλικες και παιδιά με αναφερόμενο ποσοστό επιτυχίας πάνω από 95%346,347.
Η απάντηση NRT είναι η ECAP που δημιουργείται από συγκεκριμένο νευρικό πληθυσμό κοντά στο ηλεκτρόδιο που δίνει το ηλεκτρικό ερέθισμα και καταγράφεται από τα γειτονικά. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά ώστε να διαπιστώνεται η απάντηση των απολήξεων του ακουστικού νεύρου στην ηλεκτρική διέγερση από το εμφύτευμα, καθώς και το εύρος της, άρα και ο ουδός της. Αυτή η καταγραφή των ενδοκοχλιακών δυναμικών, χρησιμοποιώντας την τηλεμετρία του κοχλιακού εμφυτεύματος, επαληθεύει την καλή λειτουργία του συστήματος και βοηθάει στην προσαρμογή και στην ρύθμιση του Κ.Ε., κυρίως στα μικρά παιδιά που δεν μπορούν να συνεργαστούν.

Με τον όρο τηλεμετρία εννοούμε τη μεταφορά πληροφοριών από το εμφύτευμα στον επεξεργαστή ομιλίας και κατόπιν στον υπολογιστή και αντίστροφα. Αυτή η αμφίδρομη ιδιότητα του εμφυτεύματος επιτρέπει τις οδηγίες ή τις εντολές να σταλούν μέσω του δέρματος στο εμφύτευμα και οι πληροφορίες να κωδικοποιηθούν και να σταλούν πίσω μέσω σύζευξης με ραδιοκύματα (RF) για να αναλυθούν και να προβληθούν.

Η NRT μπορεί να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε στιγμή, χωρίς την ανάγκη οποιοιδήποτε πρόσθετου εξοπλισμού, γι’ αυτό πλεονεκτεί έναντι άλλων τεχνικών μέτρησης προκλητών δυναμικών, όπως τα Εlectrically Evoked Auditory Brainstem Response (EABR), για την αντικειμενική μέτρηση των απαντήσεων του ακουστικού νεύρου κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Δεν απαιτεί εξωτερικά ηλεκτρόδια καταγραφής, δεν επηρεάζεται από κινήσεις ή μυϊκές συσπάσεις και επειδή η απάντηση NRT είναι σε ένα κοντινό πεδίο, ο αριθμός δειγμάτων που απαιτούνται για μια ξεκάθαρη απάντηση είναι πολύ μικρότερος, προσφέροντας ένα πολύ συντομότερο χρόνο εξέτασης με ισχυρές και αξιόπιστες απαντήσεις348,349.
Ένα από τα ηλεκτρόδια - επαφές του εμφυτεύματος δίνει ένα παλμό, σε μορφή διφασικών ηλεκτρικών ώσεων, στις νευρικές απολήξεις του ακουστικού νεύρου που εφάπτονται σ’ αυτό. Ένα άλλο γειτονικό ηλεκτρόδιο καταγράφει την απάντηση, το σύνθετο νευρικό δυναμικό του ακουστικού νεύρου, στην ηλεκτρική διέγερση. Αυτή η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί για κάθε ηλεκτρόδιο, δηλαδή σε 22 περιοχές, με συνολικό χρόνο λιγότερο από 5 λεπτά350.

Για το κοχλιακό εμφύτευμα Nucleus, από τα επιφανειακά ηλεκτρόδια καταγραφής το σήμα εισέρχεται σε ένα κλινικό σύστημα προκλητών δυναμικών, κατάλληλα διαμορφομένο μέσω του προγράμματος “Implants”, που αναλύει τις ηλεκτρικές τάσεις που παράγονται μετά από διφασική διέγερση των επιμέρους ηλεκτροδίων του κοχλιακού εμφυτεύματος. Η διάταξη αποτελείται από έναν προσωπικό υπολογιστή (PC) με εγκατεστημένο ένα κατάλληλο πρόγραμμα (Custom Sound EP), που διαχειρίζεται την interface κάρτα της Cochlear Corp. (IF6), με το σύστημα σύζευξης διαγνωστικού προγραμματισμού DPI (dual processor interface), ή κατευθείαν με το φορητό σύστημα σύζευξης (Pod) και τον επεξεργαστή ομιλίας Freedom. Η καταγραφή γίνεται μέσω ειδικών προγραμμάτων σύζευξης του εμφυτεύματος με τη συσκευή καταγραφής, όπως το “Implants” για τις ηλεκτροδιαγνωστικές συσκευές Amplaid MK 12 και 22328.
Κάθε ένα ηλεκτρόδιο μπορεί να εξετασθεί χωριστά κατά διαδοχικό τρόπο, δηλ. από τη βάση (ηλεκτρόδιο 1) στη κορυφή (ηλεκτρόδιο 22). Ο συνολικός χρόνος εξέτασης κυμαίνεται από 5΄-10΄.

Το πρόγραμμα επιβεβαιώνει τη σωστή σύζευξη του εμφυτεύματος με τον εξωτερικό επεξεργαστή ομιλίας και την αποτελεσματική διέγερση όλων των περιοχών των απολήξεων του ακουστικού νεύρου, δέχεται το σήμα της τηλεμετρίας, το επεξεργάζεται με ειδικούς αλγόριθμους και το προβάλει στην οθόνη του υπολογιστή. Το αποτέλεσμα είναι μια κυματομορφή του νευρικού δυναμικού που ονομάζονται ηλεκτρικά προκλητά νευρικά δυναμικά, ECAP (electrically evoked compound action potential), ή EAP (whole-nerve action potential). Η EAP είναι στην ουσία μία ενδοκοχλιακή καταγραφή του επάρματος I από τα EABR.

Η τελική μορφή της καταγραφής, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, είναι μια κυματομορφή με μία αρνητική κορυφή (peak) N1 που την ακολουθεί μία θετική κορυφή P1 (εικόνα 7.23). Ο χρόνος καθυστέρησης ή λανθάνον (latency) της N1 είναι περίπου 0,2 με 0,4 ms και της P1 είναι περίπου 0,5 με 1,0 ms350,353. Το εύρος της απάντησης (amplitude) είναι η διαφορά από τη N1 έως τη P1, μετριέται σε εκατοστιαίες μονάδες των μVs και αλλάζει ανάλογα με την ένταση του ερεθίσματος (CL, current level) και τον ασθενή (εικόνα 7.24).
                                                                
Εικόνα 7.24. Μέτρηση του εύρους της απάντησης NRT και οι αλλαγές του εύρους της NRT, ανάλογα με την ένταση του ερεθίσματος.

Κλινικά δύο είναι τα μεγέθη που έχουν μεγαλύτερη σημασία. Ο ουδός της ECAP, που ορίζεται ως η ένταση του ερεθίσματος (CL) όπου η ECAP μόλις αρχίζει να ανιχνεύεται και αναφέρεται ως “T-NRT” (Threshold - NRT). Το δεύτερο μέγεθος είναι η τάση της αύξησης του εύρους της of ECAP (AGF, amplitude growth function) από διάφορες εντάσεις ερεθισμάτων ή ο στατιστικός ουδός της NRT. Τα δύο αυτά μεγέθη συνδέονται με την πυκνότητα του νευρικού πληθυσμού κοντά στη ζώνη διέγερσης (εικόνα 7.25). Αυτά μπορούν να ληφθούν εύκολα με τη χρήση της αυτοματοποιημένης επιλογής του λογισμικού NRT, ή με χειροκίνητες ρυθμίσεις.
To Τ-ΝRT μπορεί να υπολογιστεί οπτικά με την επισκόπηση της σειρά αύξησης του εύρους και επιλέγοντας το επίπεδο ηλεκτρικής διέγερσης που παράγει τις μικρότερες επαναλαμβανόμενες N1 και P1 αιχμές στην κυματομορφή. Εναλλακτικά, η λειτουργία ανάλυσης του λογισμικού μπορεί να υπολογίζει το T-NRT από τη λειτουργία της αύξησης εύρους (peak-picking). Η λειτουργία αύξησης εύρους είναι μια γραφική αναπαράσταση των εύρων του ECAP ως λειτουργία των επιπέδων των ηλεκτρικών ερεθισμάτων. Με τον τρόπο αυτό βρίσκεται μία γραμμή που απεικονίζει τη γραμμική αυξητική σχέση των δεδομένων, ώστε να καθοριστεί η τάση της και να εξαχθεί το T-NRT (εικόνα 7.26).
Διάφορες ερευνητικές μελέτες έχουν αποδείξει τις σχέσεις μεταξύ του αντικειμενικού T-NRT και των συμπεριφοριστικών T και C επιπέδων, με σημαντικούς συσχετισμούς για το Τ (r=0.83) και το C (r=0.77) επίπεδο, στους ενήλικες347 αλλά και στα παιδιά358,359.
Διευκολύνει την ρύθμιση του ουδού διέγερσης (T, threshold) και ανοχής (C, comfort), σε όλα τα ηλεκτρόδια, με αποτέλεσμα έναν σωστό προγραμματισμό (MAP) ακόμα και σε 12 μηνών παιδιά. Δίνει πληροφορίες για την επιλογή του καλύτερου ρυθμού ερεθισμού και σε πια ηλεκτρόδια, για κάθε χρήστη Κ.Ε., και ελέγχει την διεγερσιμότητα του ακουστικού νεύρου σε βάθος χρόνου.

Οι μετρήσεις του διεγχειρητικού NRT μπορούν να αποτελέσουν την αφετηρία για τη βελτίωση των συμπεριφοριστικών απαντήσεων, για την πρόβλεψη και τον καθορισμό των επιπέδων των ΜΑΡs, στις πρώτες και τις ακόλουθες συνεδρίες προγραμματισμού των μικρών παιδιών και δεκτών που οι συμπεριφοριστικές τους απαντήσεις είναι δύσκολο να ερμηνευτούν.
Είναι ο σημαντικότερος οδηγός στο προγραμματισμό παιδιών με πολλαπλές αναπηρίες, με περιορισμένη επικοινωνία και καθόλου λεκτική επικοινωνία.
Το μετεγχειρητικό NRT μπορεί επίσης να φανεί χρήσιμο στην βελτιστοποίηση του map στους ενήλικες με μακροχρόνια διάρκεια κώφωσης, χρήση ακουστικών βαρηκοΐας και με αξιοσημείωτη εμπειρία στην αξιολόγηση της ακοής, αποκλείοντας εντάσεις που κατά την ρύθμιση φαίνονται ανεκτές αλλά στην συνεχόμενη χρήση του Κ.Ε. αποβαίνουν ενοχλητικές.

Ηλεκτρικά Προκλητά Δυναμικά του Εγκεφαλικού Στελέχους (EABR, Electrical Auditory Brainstem Response )

Tα ηλεκτρικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (EABR) έχουν χρησιμοποιηθεί από διάφορους ερευνητές για τον έλεγχο του ερεθισμού της ακουστικής οδού από το Κ.Ε. και ως αντικειμενική δοκιμασία που βοηθάει στον προγραμματισμό του Κ.Ε. για την καλύτερη απόδοση κυρίως στα μικρά παιδιά. Μία ακόμα σημαντική χρήση των EABR είναι ως τεχνική δοκιμασία για τον έλεγχο του εμφυτεύματος. Επιβεβαιώνονται μικροπροβλήματα στην λειτουργία ορισμένων ηλεκτροδίων που μπορεί να έχουν ξεφύγει από τους υπόλοιπους τεχνικούς ελέγχους365.
Τα EABR δίνουν καταγραφές με την ίδια κυματομορφή με τα ABR, με τη διαφορά οτι τα πρώτα δύο επάρματα μπορεί να είναι καλυμμένα από το artifact του ερεθίσματος. Οι λανθάνοντες χρόνοι είναι κατά 1 msec βραχύτεροι, λόγω παράκαμψης της μηχανικής προσπέλασης του ερεθίσματος μέχρι τον κοχλία και προκαλούνται από όλα τα ηλεκτρόδια, ακόμα και από αυτά της κορυφής, δηλαδή από όλες της περιοχές του κοχλία.
Η καταγραφή γίνεται μέσω ειδικών προγραμμάτων σύζευξης του εμφυτεύματος με τη συσκευή καταγραφής, όπως το “Implants” για τις ηλεκτροδιαγνωστικές συσκευές Amplaid MK 12 και 22306.
Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων, ως επαλήθευση του ερεθισμού του ακουστικού νεύρου, πρέπει να γίνεται γνωρίζοντας οτι τα E.A.B.R. προκαλούνται από όλες τις περιοχές του κοχλία και οτι η απουσία απαντήσεων κάποιων περιοχών είναι ένδειξη κακής λειτουργίας του εμφυτεύματος και όχι του ακουστικού νεύρου.

Ηλεκτρικές απαντήσεις μέσου λανθάνοντα χρόνου (EMLR, Electrical Middle Latency Responses)

Oι ηλεκτρικές μέσου λανθάνοντα χρόνου απαντήσεις (EMLR) είναι ένα άλλο είδος προκλητών δυναμικών που έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με κοχλιακό εμφύτευμα. Η απάντηση αυτή καταγράφεται προεγχειρητικά, με ηλεκτροδιακή βελόνη στο ακρωτήριο ή με σφαιρικό ηλεκτρόδιο στη στρόγγυλη θυρίδα και διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά, μέσω του κοχλιακού εμφυτεύματος. Ο εξοπλισμός που χρησιμοποιείται για τη καταγραφή των απαντήσεων EMLR είναι ίδιος με αυτόν που χρησιμοποιείται για τη καταγραφή των απαντήσεων ABR

Ηλεκτρικές απαντήσεις με βραδύ λανθάνοντα χρόνο (ELLR, Electrical Late Latency Responses, ή SVR , Slow Vertex Responses)

Οι τεχνικές ELLR διεξάγονται κυρίως όταν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση, δεδομένου ότι ο ύπνος επηρεάζει τη παραγωγή των φλοιικών προκλητών δυναμικών. Για τον λόγο αυτό περιγράφονται στους μετεγχειρητικούς ελέγχους

Ηθικά διλήμματα ΣΤΗΝ ΚΟΧΛΙΑΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ

Κυριαφίνης Γ.1, Αηδονά Σ.2, Καραχάλιος Δ.3, Βιτάλ Β.1.
1. Ιατρός ΩΡΛ, 2. Λογοπαθολόγος - εκπαιδευτικός, 3. Λογοθεραπευτής - ειδικός παιδαγωγός
Κέντρο Κοχλιακών Εμφυτεύσεων Α΄ Πανεπιστημιακής ΩΡΛ Κλινικής, Γ.Π.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκης
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Το Κοχλιακό Εμφύτευμα (Κ.Ε) χρησιμοποιείται σα θεραπευτική μέθοδος της μεγάλου βαθμού βαρηκοΐας - κώφωσης περίπου 20 χρόνια.  Οι υποστηριχτές των Κ.Ε πιστεύουν ότι η κώφωση είναι μια αναπηρία και θα πρέπει να γίνουν τα πάντα για να μπορέσουν οι κωφοί να ζήσουν τη λιγότερο περιοριστική ζωή με το μεγαλύτερο δυνατό ποσοστό ελευθερίας και ευκαιριών.  Αντίθετα οι κωφοί ακτιβιστές και οι ακούοντες υποστηρικτές τους δε θεωρούν την Κ.Ε σαν ένα μέσο αποκατάστασης, αλλά σαν ένα εργαλείο που δεν αυξάνει τις ευκαιρίες των κωφών, θα μειώσει τον αριθμό τους και θα απειλήσει τον τρόπο ζωής τους.
Η τοποθέτηση Κ.Ε σε παιδιά προϋποθέτει τη συναίνεση των γονέων τους.  Οι γονείς και η ειδική επιτροπή κοχλιακών εμφυτεύσεων (χειρουργός ωτορινολαρυγγολόγος, ακουολόγος, ψυχίατρος, και λογοθεραπευτής) που θα επιλέξουν το Κ.Ε ως θεραπευτική μέθοδο για το παιδί θα πρέπει να καθοδηγούνται από δυο θεμελιώδεις ηθικές αρχές α) το σεβασμό προς τον αυτοπροσδιορισμό και β) το ανιδιοτελές ενδιαφέρον για την ευημερία του.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Υπάρχουν δυο αντίθετες απόψεις για τα κοχλιακά εμφυτεύματα (Κ.Ε.) που ξεχωρίζουν. Οι υποστηριχτές των Κ.Ε. πιστεύουν ότι η κώφωση είναι μια αναπηρία και θα πρέπει να γίνουν τα πάντα για να μπορέσουν οι κωφοί να ζήσουν την λιγότερο περιοριστική ζωή με το μεγαλύτερο δυνατό ποσοστό ελευθερίας και ευκαιριών. Όσοι είναι υπέρ των Κ.Ε. είναι και υπέρ της χρήσης παραδοσιακών ενισχυτών, για όσους μπορούν να βοηθηθούν από αυτά, καθώς και υπέρ της ανάπτυξης της γραπτής και προφορικής Ελληνικής γλώσσας. Αυτή η ομάδα πιστεύει ότι είναι καλύτερα να ακούει κανείς από το να είναι κωφός και ότι η ικανότητα αποτελεσματικής επικοινωνίας δίνει ένα πλεονέκτημα στο άτομο στην κοινωνία μας. Κανένας συνήγορος των Κ.Ε. δεν πιστεύει ότι η εγχείριση θα πρέπει να είναι υποχρεωτική για όλους τους κωφούς. Είναι μια απόφαση που πρέπει να παρθεί με βάση την επιθυμία κάθε κωφού να συμμετέχει όσο το δυνατόν περισσότερο στον πολιτισμό της πλειοψηφίας. Όταν αυτό το άτομο είναι ένα παιδί που δεν είναι σε θέση να πάρει μια τέτοια απόφαση, θεωρείται ηθικό η απόφαση να παίρνεται από ενημερωμένους γονείς, όπως συμβαίνει σε όλες τις επεμβάσεις. Οι υποστηριχτές των Κ.Ε. είναι και ακούοντα και κωφά άτομα.
Η αντίθετη άποψη υποστηρίζεται από τους κωφούς ακτιβιστές και τους ακούοντες υποστηριχτές τους. Αυτά τα άτομα δεν θεωρούν την Κ.Ε. σαν ένα τρόπο αποκατάστασης, αλλά σαν ένα εργαλείο που δεν αυξάνει τις ευκαιρίες των κωφών, θα μειώσει των αριθμό τους και θα απειλήσει τον τρόπο ζωής τους.

Ιστορικό υπόβαθρο

Το Κοχλιακό Εμφύτευμα (Κ.Ε.) χρησιμοποιείται σαν θεραπευτική μέθοδος της μεγάλου βαθμού  βαρηκοΐας - κώφωσης περίπου 20 χρόνια. Δεδομένα που συλλέχθηκαν από εκατοντάδες ασθενείς προγλωσσικά κωφούς αυτήν την χρονική περίοδο δείχνουν ότι το μεγαλύτερο μέρος αυτής της ομάδας είναι ικανό να αναγνωρίσει λέξεις χωρίς οπτικό βοήθημα και η επικοινωνία έχει βελτιωθεί σε όλους τους χρήστες Κ.Ε. Δεδομένα που δημοσιεύθηκαν πρόσφατα δείχνουν ότι οι ενήλικες χρήστες Κ.Ε. είναι ικανοί να αναγνωρίσουν το 78% προτάσεων ανοιχτού σετ με καμία οπτική πληροφορία1. Τα Κ.Ε. είναι τώρα μια ευρέως αποδεκτή και χρησιμοποιούμενη μέθοδος αποκατάστασης για τη μεγάλου βαθμού νευροαισθητήρια βαρηκοΐα σε ενήλικες που έχασαν την ακοή τους μετά την ανάπτυξη της προφορικής γλώσσας.
Η χρήση Κ.Ε. σε παιδιά δεν έχει τύχει ακόμα του ίδιου ποσοστού αποδοχής. Ανάμεσα σε αυτούς που αμφισβητούν την εμφύτευση σε παιδιά βρίσκονται ιατροί, παιδαγωγοί, ακοολόγοι, γονείς και μέλη της κοινότητας των κωφών. Οι ανησυχίες τους δικαιολογημένα περιλαμβάνουν την άγνωστη επίπτωση από την μακροχρόνια ηλεκτρική διέγερση, τον κίνδυνο που υπάρχει σε όλες τις εγχειρίσεις από την αναισθησία, τη μόλυνση ή την ιατρική ανικανότητα, την αβεβαιότητα ότι το Κ.Ε. παρέχει επαρκείς ακουστικές πληροφορίες για την ανάπτυξη της προφορικής γλώσσας, τους αυξημένους κινδύνους από την μέση ωτίτιδα των παιδιών και τις πιθανές παρενέργειες της και τις ηθικές ανησυχίες σχετικά με την απόφαση για την χειρουργική επέμβαση που αλλάζει σημαντικά την σχέση ενός ατόμου με τον κόσμο του.
Γι΄ αυτό το κυριότερο ερώτημα που παραμένει αναπάντητο είναι ηθικό : "Ποιος έχει το δικαίωμα να πάρει μια απόφαση για τα Κ.Ε. σε μικρά παιδιά;". Αυτό το ερώτημα βρίσκεται στο επίκεντρο ηθικών διαφωνιών στην κοχλιακή εμφύτευση παιδιών. Αυτό το θέμα φέρνει σε σύγκρουση τα μέλη της κοινότητας των κωφών και τους ακούοντες υποστηριχτές της κουλτούρας των κωφών με αυτούς που είναι υπέρ της πλήρους συμμετοχής των κωφών στην κουλτούρα της πλειοψηφίας. Εκτός αυτού δημιουργεί έντονη αντιπαράθεση σε σχέση με τα ανθρώπινα δικαιώματα και την διατήρηση της κουλτούρας των κωφών.
Μετά τη διάγνωση της μεγάλου βαθμού παιδικής βαρηκοΐας, οι γονείς εισέρχονται σε ένα πολλές φορές περίπλοκο λαβύρινθο μέσα στον οποίο ο στόχος τους είναι να αποκτήσουν, να αφομοιώσουν και να αναλύσουν πληροφορίες από όλες τις διαθέσιμες πηγές. Η απόκτηση ολοκληρωμένων και αμερόληπτων πληροφοριών για τις διαθέσιμες επιλογές για τα κωφά βρέφη και τις οικογένειες τους παραμένει ένα πρόβλημα και η εκπαίδευση κωφών παιδιών συνεχίζει να βασίζεται στην προσωπική κλίση και το χάρισμα του ατόμου που παρέχει συμβουλευτική καθοδήγηση στην οικογένεια.

Αντίθετες φιλοσοφίες για την κώφωση

Παρά τις διαθέσιμες επικοινωνιακές και εκπαιδευτικές μεθοδολογίες για κωφά παιδιά, στην πραγματικότητα υπάρχουν δύο ιδεολογίες. Η πρώτη βασίζεται στην ιδέα ότι η κώφωση είναι μια αναπηρία. Ως αναπηρία ορίζεται "η αποτυχία να φτάσει κάποιος σε ένα αναμενόμενο επίπεδο λειτουργίας"2 ή μια κατάσταση που δημιουργεί ένα "περιορισμό στην λειτουργική ικανότητα"3.
Αν η κώφωση θεωρείται αναπηρία είτε ως απόκλιση είναι καθαρά θέμα αντίληψης. Οι οπαδοί της θεωρίας ότι η κώφωση είναι αναπηρία παραπέμπουν σε έρευνες όπως αυτή που έγινε στο California Department of Rehabilitation, που συνδέει την κώφωση με τα χαμηλότερα μορφωτικά επίπεδα, το χαμηλότερο οικογενειακό εισόδημα, το χαμηλότερο ποσοστό εργασίας, το χαμηλότερο ποσοστό τεχνικών επαγγελμάτων και την χαμηλότερη αυτοεκτίμηση για την ποιότητα της ζωής σε σχέση με άλλες αναπηρίες4. Επιπλέον το επιχείρημα ότι η κώφωση είναι αναπηρία υποστηρίζεται από το κόστος που έχει για την κοινωνία. Στην Αμερική 121,8 δισεκατομμύρια δολάρια στην εκπαίδευση, 2,5 δις δολάρια το χρόνο στη χαμένη παραγωγικότητα του εργατικού δυναμικού και πάνω από 2 δις δολάρια το χρόνο για το κόστος της ισότιμης πρόσβασης, επιδόματα αναπήρων και άλλα δικαιώματα5. Η εκπαίδευση του παιδιού σε ένα οικοτροφείο έχει υπολογιστεί ότι κοστίζει περίπου 429.000 δολάρια καθ' όλη την διάρκεια της φοίτησης του σε σύγκριση με τα 9.000 δολάρια εκπαίδευσης σε μια κανονική τάξη6. Παρ' όλα αυτά το προϊόν μιας τόσο δαπανηρής εκπαίδευσης έχει ένα μέσο επίπεδο ανάγνωσης σαν της τρίτης τάξης δημοτικού  και απασχολείται (αν απασχολείται) σε μια χαμηλή θέση. Από την άλλη οι οπαδοί της κώφωσης σαν μια φυσιολογική ανθρώπινη απόκλιση θεωρούν το εκπαιδευτικό σύστημα υπεύθυνο για τέτοιες στατιστικές, που προσπαθούν να αναγκάσουν τους κωφούς να γίνουν ακούοντες παρά να τους εκπαιδεύσουν κατάλληλα στην μητρική τους νοηματική γλώσσα. Πιστεύουν ότι αν υπάρχουν μεταφραστές οι κωφοί είναι ικανοί να εργαστούν και με την κατάλληλη τεχνική υποστήριξη το κωφό άτομο μπορεί να γίνει πιο αυτόνομο. Δυστυχώς υπάρχουν σημαντικές επιπτώσεις σχετιζόμενες με τέτοιου είδους προνόμια και η αμεροληψία με την οποία παρέχονται τέτοιες ενισχύσεις σε άτομα που δεν θεωρούν τους εαυτούς τους ανάπηρους μπορεί να αμφισβητηθεί από άλλους εργαζόμενους.
Ο γονέας που θα υιοθετήσει την φιλοσοφία ότι η κώφωση είναι αναπηρία, παίρνει την απόφαση να παρέχει στο παιδί του όλα τα διαθέσιμα μέσα για να ξεπεράσει τον κληρονομικό περιορισμό και να το κάνει ικανό να αναλάβει έναν ενεργό και παραγωγικό ρόλο στην κοινωνία. Θα επιλέξει να εκπαιδεύσει το παιδί σαν ένα μέλος του κόσμου των ακουόντων, με απαραίτητη την ανάπτυξη της προφορικής γλώσσας και των επικοινωνιακών ικανοτήτων. Θα παρέχει στο παιδί του την καλύτερη διαθέσιμη ενίσχυση για την ακοή του και θα επιδιώκει εκπαιδευτικές επιλογές που περιέχουν την προφορική εκπαίδευση, ενώ απόλυτος στόχος του θα είναι η πλήρης ενσωμάτωση του παιδιού στην κουλτούρα και στον τρόπο ζωής της οικογένειας του. Αυτή η φιλοσοφία οδηγεί αυτούς τους γονείς να εξετάζουν την επιλογή του Κ.Ε. Το Κ.Ε. μπορεί να είναι κατάλληλο ή ακατάλληλο αλλά πρέπει να θεωρείται μια εφαρμόσιμη επιλογή.
Η δεύτερη φιλοσοφία βασίζεται στην ιδέα ότι η κώφωση δεν είναι αναπηρία αλλά μια φυσιολογική ανθρώπινη απόκλιση. Οι οπαδοί αυτής της φιλοσοφίας πιστεύουν ότι η κώφωση ξεπερνάει τους δεσμούς της οικογένειας και τοποθετεί το παιδί αυτόματα σε μια ξεχωριστή κοινωνική δομή, την κοινότητα των κωφών. Σαν μέλος αυτής της κοινότητας το παιδί δεν έχει κάποια αναπηρία να ξεπεράσει αλλά αντί αυτού θα πρέπει να του επιτρέπεται να μεγιστοποιεί την υπολειμματική ακοή του. Η βελτίωση της ακοής μπορεί και να μην επιδιωχθεί. Η κύρια επιλογή είναι ότι η γλώσσα του παιδιού θα πρέπει να είναι η Ελληνική Νοηματική, η φυσική γλώσσα των κωφών. Η συμμετοχή στην κουλτούρα των κωφών είναι πολύ ικανοποιητική και ανταποδοτική για τα μέλη της. Εκεί βρίσκουν την ηρεμία της επικοινωνίας, κοινές εμπειρίες και την κοινωνική επαφή που δεν μπορούν τόσο εύκολα να έχουν στον ακούοντα πολιτισμό. Οι γονείς που κάνουν αυτή την επιλογή για τα παιδιά τους δεν εξετάζουν τη λύση με το κοχλιακό εμφύτευμα.

Ο συμβιβασμός

Η Ολική Επικοινωνία αναπτύχθηκε σαν ένας συμβιβασμός μεταξύ αυτών που ήταν υπέρ της προφορικής επικοινωνίας και αυτών που ήταν υπέρ την νοηματικής επικοινωνίας. Στην θεωρία της η Ολική Επικοινωνία χρησιμοποιεί όλες τις αισθήσεις π.χ. σήμα, χειρονομία, χειλεοανάγνωση και ακουστικό ερέθισμα για να προωθήσει την ταχεία ανάπτυξη επικοινωνίας. Μιας και η Ελληνική Νοηματική Γλώσσα (ΕΝΓ) δεν έχει κανένα προφορικό αντίστοιχο, οι δάσκαλοι που υποστηρίζουν ότι χρησιμοποιούν νοήματα και μιλάνε ταυτόχρονα τις περισσότερες φορές χρησιμοποιούν μια μορφή νευματικής μαζί με σπαστά Ελληνικά. Ως αποτέλεσμα, τα παιδιά σε προγράμματα Ολικής Επικοινωνίας δεν είναι τέλεια στα Ελληνικά ούτε στην ΕΝΓ και βρίσκονται κάπου στη μέση.
Τα παιδιά που εκπαιδεύονται προφορικά καθώς και αυτά που εκπαιδεύονται σε προγράμματα Ολικής Επικοινωνίας μπορεί ως ενήλικες να συμμετέχουν στην κοινότητα των κωφών. Μπορεί επίσης να επιλέξουν να γίνουν μέλη του κόσμου των κωφών, απορρίπτοντας την συμμετοχή στην κοινωνία των ακουόντων . Αυτά τα άτομα μπορεί να συνεχίζουν να χρησιμοποιούν τα ακουστικά τους βοηθήματα ή και όχι, τα οποία είναι μια αποδεκτή αλλά όχι βιώσιμη επιλογή στην κοινωνία των κωφών. Παρ΄ όλα αυτά όσοι έχουν Κ.Ε. γελοιοποιούνται και απορρίπτονται7. Αναγκάζονται να σταματήσουν να χρησιμοποιούν την συσκευή και να κρύβουν την ύπαρξη της ώστε να γίνουν αποδεκτοί στην κοινωνία των κωφών. Παραπάνω από το 75% των παιδιών που φοιτούν σε οικοτροφεία βρέθηκε ότι δεν χρησιμοποιεί καθόλου τα βοηθήματα8, πολύ μεγαλύτερο ποσοστό από τα παιδιά σε κανονικά σχολεία.

Λήψη αποφάσεων με βάση την ηθική

Εφόσον η θεραπευτική επιλογή που αναφέρεται εδώ είναι το Κ.Ε. θα επικεντρωθούμε στην διαδικασία λήψης ηθικών αποφάσεων για την επιλογή αυτή. Δυο σημαντικά ερωτήματα προκύπτουν σε σχέση με αυτήν την διαδικασία. α) Ποίος θα πρέπει να πάρει την απόφαση για το παιδί και β) με βάση ποια κριτήρια θα πρέπει να λαμβάνεται μια τέτοια απόφαση.

Η κοινότητα των κωφών και η άποψη της
   
Η πιο έντονη αντίρρηση για την χρήση Κ.Ε. σε παιδιά δημιουργήθηκε πρόσφατα από ορισμένα κωφά άτομα, μέσα στην κοινότητα των κωφών, που ορίζουν τους εαυτούς τους ως μέλη του "κόσμου των κωφών"9. Βρίσκουν ότι υπάρχει μια διαφορά μεταξύ αυτών και των άλλων κωφών ατόμων, βασισμένη στην πίστη τους ότι η κώφωση είναι ουσιαστικά μια φυσιολογική ανθρώπινη απόκλιση και όχι ένα έλλειμμα ή μια ιατρική περίπτωση που χρήζει θεραπείας. Εκφράζουν την ίδια επιθετική υπερηφάνεια για την κώφωση τους όπως κάνουν άλλοι για τις εθνικές τους καταβολές.
Κοινωνιολόγοι που έχουν μελετήσει την κοινότητα των κωφών εξηγούν ότι για να επιτευχθεί η συμμετοχή σε μια τέτοια κοινότητα θα πρέπει να πληρούνται διάφορα κριτήρια10. Το πρώτο και σημαντικότερο είναι η αποκλειστική χρήση της νοηματικής για επικοινωνία. Δεύτερον, θα πρέπει ο συμμετέχων να μοιράζεται την εμπειρία της κώφωσης. Τέλος, το άτομο θα πρέπει να αναγνωρίζει τον εαυτό του σαν μέλος της κοινότητας των κωφών. Τις περισσότερες φορές αυτά τα τρία χαρακτηριστικά έχουν τις ρίζες τους στις εκπαιδευτικές εμπειρίες του ατόμου. Μέσα στην απομόνωση των ειδικών προγραμμάτων και των οικοτροφείων η νοηματική γίνεται ο πρωταρχικός σύνδεσμος με τους άλλους ανθρώπους. Στα μέλη της κοινότητας των κωφών προσφέρονται τα πάντα από καλλιστεία ομορφιάς των κωφών ως Ολυμπιακοί αγώνες κωφών, μειώνοντας έτσι την ανάγκη να συμμετέχουν στον ακούοντα κόσμο, δημιουργώντας μια ανεξάρτητη και σφιχτά δεμένη κοινότητα. Ο δεσμός με την κοινότητα των κωφών είναι τόσο δυνατός ώστε "για να είσαι μέλος της κοινότητας των κωφών θα πρέπει να σχετίζεσαι με κωφούς όλη την ώρα... όχι μόνο κοινωνικά αλλά σε κάθε εκδήλωση της καθημερινής σου ζωής. Τότε μπορείς να γίνεις μέλος της κοινότητας των κωφών"10 και επιπλέον "κάποια άτομα μπορούν να συμμετέχουν στις δραστηριότητες της κοινότητας των κωφών αλλά να μην είναι μέλη. Τους ανέχονται παρ' ότι δεν τους αποδέχονται... ακοολογικά είναι κωφοί αλλά κοινωνικά δεν είναι"10. Η δυνατή ταύτιση με τον κόσμο των κωφών δεν γίνεται μέσω της οικογενειακής παράδοσης ή τις αξίες της όπως συμβαίνει με την κανονική ανάπτυξη των πολιτιστικών εθίμων αλλά μέσω της οριζόντιας εκπολίτισης από άτομα που η σχέση τους βασίζεται αποκλειστικά στην κώφωση τους7.

Τα κωφά παιδιά είναι de facto μέλη της Κοινότητας των Κωφών;

Τα παιδιά που γεννιούνται κωφά είναι ήδη σε μια πορεία που δεν θα πρέπει να αλλάξει. "Υπάρχουν διαφωνίες για το αν οι ακούοντες γονείς έχουν το δικαίωμα να μεγαλώνουν παιδιά που είναι γλωσσικά και πολιτιστικά ίδια με αυτούς. Διαφωνούμε" 9. Όλα τα μέλη της κοινότητας των κωφών πιστεύουν ότι όλα τα κωφά παιδιά "ανήκουν" στη κοινότητα των κωφών και θα πρέπει να "παραδίδονται" από τους γονείς τους για να πάρουν τη θέση τους σ' αυτή. Αντί οι συνηθισμένες αξίες να μαθαίνονται στις οικογένειες και να περνάνε από γονιό σε παιδί, από γενιά σε γενιά (κάθετος εκπολιτισμός), να μαθαίνονται από τους πολιτισμικά κωφούς ενήλικες (οριζόντιος εκπολιτισμός).
Αυτό μεταφράζεται, στην αντίληψη ότι οι ακούοντες γονείς δεν μπορούν να πάρουν αποφάσεις για το ίδιο τους το κωφό παιδί επειδή στην πραγματικότητα δεν "γνωρίζουν τον ασθενή" και "είναι σε σύγκρουση συμφερόντων με το ίδιο τους το παιδί" 7.

Οι συνήγοροι των Κ.Ε. υπηρετούν τα δικά τους συμφέροντα

Ένα δεύτερο επιχείρημα που χρησιμοποιείται από τη κοινότητα των κωφών είναι ότι οι γιατροί, οι δάσκαλοι, οι ακοολόγοι και άλλοι που είναι υπέρ του Κ.Ε. εξυπηρετούν τα δικά τους προσωπικά συμφέροντα και έχουν σκοπό να βγάλουν χρήματα από τους κωφούς ή τους "άτυχους γονείς"11. Η στρατηγική που χρησιμοποιείται από τη κοινότητα των κωφών για να στηρίξει αυτή την ιδέα είναι η διάδοση πληροφοριών και στους κωφούς και στις φιλικές κοινότητες ακουόντων. Κάποιες από τις πληροφορίες είναι φανερά εσφαλμένες.

Τα Κ.Ε. είναι ένα όργανο καταστροφής της κουλτούρας  των κωφών

Ο όρος "γενοκτονία" χρησιμοποιείται από μέλη της κοινότητας των κωφών για την χρήση των Κ.Ε.12 Ισχυρίζονται ότι το Κ.Ε. είναι ακόμη μια προσπάθεια των ακουόντων  ανθρώπων να απαλλαγούν από τους κωφούς. Αυτή η ιδέα υποστηρίζεται από τους "καινούριους ηθικούς κανόνες" της πολιτικά ορθής επιστήμης που υποστηρίζει ότι "αν η έρευνα ή η τεχνολογία επηρεάζει μια κοινότητα, θα πρέπει να βοηθά την κοινότητα ειδάλλως είναι ανήθικη"13. Εάν το 90% των κωφών παιδιών με ακούοντες γονείς βάλουν Κ.Ε. που θα τους επιτρέψει να εισαχθούν στην κουλτούρα των γονέων, η κοινότητα των κωφών σίγουρα θα επηρεαστεί. Σύμφωνα με αυτούς του κανόνες ηθικής, η κοινότητα των κωφών μπορεί δικαιολογημένα να θεωρήσει τα Κ.Ε. ανήθικα. Με την ίδια λογική και η έρευνα που έχει σαν σκοπό την πρόληψη και τη θεραπεία συνθηκών που μπορεί να οδηγήσουν σε κώφωση όπως η μόλυνση από cytomegalovirus ή μηνιγγίτιδα ή ακόμα και κάτι τόσο βασικό όσο η προγενετική φροντίδα θα μπορούσαν να θεωρηθούν ανήθικα από την κοινότητας των κωφών αφού και αυτά μπορεί να επηρεάσουν τα μέλη της. Όταν κάποιοι υποστηριχτές της κουλτούρας των κωφών ερωτηθούν μπορεί να μην αρνηθούν ότι έχουν τέτοια πιστεύω9.
Όμως τα κωφά παιδιά ακουόντων οικογενειών που εκπαιδεύονται στην κανονική εκπαίδευση ή σε σχολεία που δίνουν έμφαση στην ανάπτυξη της προφορικής γλώσσας δεν πληρούν απαραίτητα τα τρία κριτήρια που τους εγκρίνουν για μέλη του κόσμου των κωφών. Χωρίς της κοινές εμπειρίες της φυσικής και κοινωνικής απομόνωσης από τα ακούοντα άτομα, την αποκλειστική χρήση της Νοηματικής Γλώσσας και την κοινωνικοποίηση αποκλειστικά με άλλα κωφά άτομα, η κοινότητα των κωφών δεν παίζει τον ίδιο κεντρικό ρόλο γι' αυτούς καθώς γίνονται ενήλικες.
 Αν το Κ.Ε. μπορεί να δώσει επαρκείς ακουστικές πληροφορίες ώστε το παιδί να μπορέσει με επιτυχία να εκπαιδευτεί στην κανονική εκπαίδευση και να ταιριάξει πιο άνετα στο τρόπο ζωής της οικογένειας των ακουόντων  αυτή η απειλή είναι ακόμα μεγαλύτερη.

Η ιατρική και νομική άποψη

Στην δική μας κοινωνική και νομική δομή η οικογένεια θεωρείται η μικρότερη κοινωνική μονάδα και οι γονείς είναι υπεύθυνοι για αυτή την μονάδα. Επιπλέον είναι δικαίωμα τον γονέων να μεγαλώσουν τα παιδιά τους σύμφωνα με τα δικά τους κριτήρια και να προσπαθήσουν να μεταδώσουν αυτά τα κριτήρια και τις αξίες στα παιδιά τους14. Θα πρέπει να υπάρχει ένα Κέντρο που να έχει την αρμοδιότητα, ειδάλλως η λήψη των αποφάσεων θα στερείται συνέπειας, συνέχειας και υπευθυνότητας. Οι γονείς (ή κηδεμόνες), που έχουν την αρμοδιότητα για όλες τις πλευρές της ζωής του παιδιού, μπορούν να παρέχουν αυτήν την συνέχεια και την υπευθυνότητα. Συνήθως οι γονείς παίρνουν τις καλύτερες αποφάσεις για το καλό του παιδιού από οποιοδήποτε άλλο, γιατί νοιάζονται περισσότερο για το παιδί τους από οποιοδήποτε ξένο, γιατί ξέρουν το παιδί τους καλύτερα από οποιοδήποτε άλλο και ενδιαφέρονται περισσότερο για την κοινωνική ενσωμάτωσή του. Επειδή οι γονείς συμμετέχουν σε όλες τις πλευρές της ζωής του παιδιού, όχι μόνο στην απόφαση για ένα Κ.Ε., έχουν μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα του παιδιού, του ρόλου του στην οικογένεια και εξαιτίας αυτού γνωρίζουν καλύτερα τι είναι καλύτερο για το παιδί μέσα στην οικογενειακή τους δομή. Επίσης είναι αλήθεια ότι οι γονείς θα πρέπει να υποστούν τις συνέπειες και είναι οικονομικά υπεύθυνοι για τις επιλογές που γίνονται όσον αφορά τα παιδιά τους12.
Τα δικαιώματα των γονιών να παίρνουν αποφάσεις υγείας και πρόνοιας για τα παιδιά ενώ είναι πολλά δεν είναι απεριόριστα. Για παράδειγμα, η απόφαση να μην κάνει το παιδί μια θεραπεία για μια αναπηρία ή για μια επικίνδυνη αλλά ιάσιμη διαταραχή μπορεί να θεωρηθεί σαν αμέλεια. Η εφαρμογή της κρίσης του γονέα σπάνια περιορίζεται και μόνο σε ακραίες περιπτώσεις αμέλειας η γονική κρίση παρακάμπτεται.

Σύμφωνα με ποια κριτήρια θα πρέπει να παίρνεται η απόφαση

Υπάρχουν τρία καλά εδραιωμένα κριτήρια για να την λήψη πληρεξούσιων αποφάσεων : η πολύ καλή καθοδήγηση, η υποκαθιστάμενη κρίση και το μέγιστο όφελος. Εάν υπάρχει από την πλευρά του ασθενή μια πολύ ισχυρή ιδέα όπως η θέληση για ζωή ή μια συγκεκριμένη εξουσιοδότηση, θα πρέπει να ακολουθηθεί σχολαστικά. Εάν δεν υπάρχει τέτοια τότε θα πρέπει να πάρει αποφάσεις ένα μέλος της οικογένειας με βάση την υποκαθιστάμενη κρίση. Ο πληρεξούσιος χρησιμοποιώντας τις γνώσεις που έχει για τον ασθενή θα κάνει αυτό που πιστεύει ότι θα έκανε κάτω από τις συγκεκριμένες συνθήκες ο ίδιος ο ασθενής εάν ήταν ικανός. Η αντίθετη άποψη υποστηρίζει ότι η απόφαση θα πρέπει να είναι αυτή που θα έπαιρνε και το παιδί αν ήταν ενήλικας και σαν κωφός ενήλικας θα αποφάσιζε σίγουρα κατά του Κ.Ε.15. Αυτή η άποψη δεν αναφέρει τα πολλά κωφά άτομα που χρησιμοποιούν ακουστικά και προφορική επικοινωνία και δεν θέλουν να σχετίζονται με την κοινότητας των κωφών. Είναι σχεδόν απίθανο κανείς να καθορίσει πως θα είναι ένα παιδί σαν ενήλικας. Η υπόθεση ότι το παιδί δεν θα πρέπει να βάλει Κ.Ε. γιατί θα το απορρίψει σαν ενήλικας είναι μια άδικη και περιοριστική υπόθεση. Είναι αδύνατον κάποιος να προβλέψει πως θα είναι ένα παιδί ως ενήλικας.
Το πιο εφαρμόσιμο κριτήριο για τα παιδιά είναι το τρίτο, το μέγιστο όφελος. Ο γονιός θα πρέπει να αποφασίσει τι κατά τη γνώμη του είναι προς το μέγιστο όφελος του παιδιού του.
Το μόνο σίγουρο είναι πως όσοι παίρνουν αποφάσεις για άλλους θα πρέπει να καθοδηγούνται από δυο θεμελιώδεις ηθικές αρχές: α) το σεβασμό προς τον αυτοπροσδιορισμό (αυτονομία) και β) το ανιδιοτελές ενδιαφέρον για την ευημερία του άλλου 14. Οι θεμελιώδεις αυτές αρχές εφαρμόζονται στο παιδί σύμφωνα με την αντίληψη των γονέων του.
Οι γονείς, εφαρμόζοντας την αρχή της αυτονομίας, δρουν στα πλαίσια των δικαιωμάτων του παιδιού τους που περιλαμβάνουν την ελευθερία της επιλογής, το σεβασμό στην ατομικότητα και την  ελεύθερη συγκατάθεση να παίρνουν αποφάσεις για λογαριασμό του παιδιού. Σχετικό με το δικαίωμα του αυτοπροσδιορισμού είναι και το δικαίωμα την ιδιωτικής ζωής. Τα δικαστήρια, οι μελετητές των νόμων και ειδικοί της ηθικής, συμφωνούν ότι τα δικαιώματα και τα συμφέροντα των ομάδων ιδιωτικών συμφερόντων θα πρέπει να αποκλειστούν αυστηρά από τις αποφάσεις που αφορούν το μέγιστο συμφέρον των παιδιών ατομικά14. Η παρέμβαση εξωτερικών ομάδων στερεί την οικογένεια από την ιδιωτική της ζωή. Οι γονείς εφαρμόζουν την ελεύθερη συγκατάβαση για λογαριασμό των παιδιών τους. "Οι άλλοι δεν έχουν δικαίωμα να παρεμβαίνουν στην....δράση τους"2. Όταν οι κεφαλές των κωφών ανακαλύπτουν ότι οι γονείς έρχονται σε αντίθεση με τα συμφέροντα των παιδιού τους  και οι αρχηγοί προσπαθούν να επιβάλλουν την επιθυμία της ομάδας τους, αγνοούν το δικαίωμα στην ιδιωτική ζωή και τον αυτοπροσδιορισμό και προσπαθούν να παρακάμψουν την αυτονομία της οικογένειας.
Η ηθική αρχή του ανιδιοτελούς ενδιαφέροντος είναι σε απλά λόγια μια συνετή προσπάθεια να γίνει καλό αντί κακό. Οι συνήγοροι της κοινότητας των κωφών υποστηρίζουν ότι τα Κ.Ε. σαν επιλογή για τα κωφά παιδιά είναι ισοδύναμη με τη "γενοκτονία" της κουλτούρας των κωφών. Το ερώτημα που προκύπτει είναι αν αυτά τα άτομα ενδιαφέρονται περισσότερο για την κουλτούρα τους ή το δικαίωμα του παιδιού "σε ένα αδέσμευτο μέλλον" 14. Τα παιδιά θα πρέπει να διατηρήσουν λειτουργικές ικανότητες. Η ακοή δεν έχει μόνο επικοινωνιακή αξία αλλά επίσης παρέχει ευχαρίστηση και είναι σημαντική για την ασφάλεια του παιδιού. Επιπλέον τα κωφά παιδιά θα πρέπει να έχουν μελλοντικές εκπαιδευτικές και επαγγελματικές ευκαιρίες και διαπροσωπικές σχέσεις12. Όπως έχει ήδη αναφερθεί οι εκπαιδευτικές και επαγγελματικές ευκαιρίες για τα κωφά άτομα είναι πολύ λιγότερες από ότι για τους ακούοντες συνομηλίκους τους. Επίσης οι ευκαιρίες για προσωπικές σχέσεις είναι εντελώς περιορισμένες εφόσον το 99,8% του πληθυσμού των Η.Π.Α. για παράδειγμα, μια και δεν υπάρχουν δεδομένα για την ελληνική πραγματικότητα, δεν μπορεί να επικοινωνήσει με τη Νοηματική16.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Clinical Bulletin, Cochlear Corporation, April 1994:1-8
2. Englehardt HT. The foundation of bioethics. New York: Oxford University Press, 1986.
3. Boorse C. On the distinction between disease and illnesses. Phil Public Affairs 1975; 5:61.
4. Harris JP., Anderson JP., Novak R. An outcome study of cochlear implants in deaf patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121:398-404.
5. NIH. Early identification of hearing impairment in ifants and young children. National Institutes of Health Consensus Statement. 1992; 11:1-12.
6. Johnson JL., Mank GW., Takekawa KW., et al. Implementing a statewide system of services for infants with hearing disabilities. Seminars in Hearing. 1993; 14:105-118.
7. Lane H. The mask of benevolence. New York: Vintage Books, 1993.
8. Rose DE. Letter to the Editor. Am J Otol 1994; 15:813-814.
9. Lane Η., Bahan Β. Ethical dilemmas in cochlear implants in children. Presented at the VIth Biennial Symposium on Cochlear Implants in Children,Miami Beach, FL, February, 1996.
10. Higgins PC. Outsiders in a hearing world. Beverly Hills, CA: Sage Publicatiοns, 1988.
11. Silver Α. Cochlear implant: surefire prescription for longterm disaster. TBC News 1992;53:4-5.
12. Balkany TJ., Hodges ΑV., Goodman ΚW. Ethics of cochlear implantation in young children. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114:748-755.
13. Pollard RQ. Cross cultural ethics on the conduct of deafness research. Rehabil Psychol 1987; 37:87-99.
14. Βuchanan ΑΕ., Brock DW. Deciding for others : the ethics of surrogate decision making. Cambridge: Cambridge University Press, 1989.
15. Letters to the William House Cochlear Implant Study Group, September, 1993.
16. Padden CA. American sign language. Gallaudet Encyclopedia of Deaf People and Deafness. Washington D.C., 1987; 343-353.

10 Ερωτήσεις για το κοχλιακό εμφύτευμα

 

01.Ποιοι τύποι απωλειών ακοής μπορούν να ωφεληθούν από ένα κοχλιακό εμφύτευμα;
Ένα κοχλιακό εμφύτευμα είναι η μόνη λύση για τη διόρθωση σοβαρής έως ολικής απώλειας ακοής για την οποία τα ακουστικά βαρηκοΐας δεν παρέχουν ικανοποιητικό επίπεδο επικοινωνίας. Ο κοχλίας είναι ένα ουσιώδες για την ακοή όργανο.
Μετατρέπει τα  ηχητικά ερεθίσματα μέσω του τυμπάνου και των οσταρίων σε ηλεκτρικά παλμικά φορτία που στέλνονται στο κέντρο ακοής του εγκεφάλου μέσω του ακουστικού νεύρου. Sounds  = ήχοι
Ossicles  =  οστάρια   
Eardrum  =  τύμπανο
Towards the brain  =  προς τον εγκέφαλο
Auditory nerve    =   ακουστικό νεύρο
Cochlea    =    κοχλίας
Round window     =    στρογγυλή θυρίδα
----------------------------------------------------------------------------------

02.Ποια είναι η αρχή του κοχλιακού εμυτεύματος Digisonic ? SP ;

Το κοχλιακό εμφύτευμα αντικαθιστά τον ελαττωματικό κοχλία. Το ακουστικό νεύρο ερεθίζεται απευθείας από ήχους που συλλαμβάνονται από τον επεξεργαστή.
Το όλο σύστημα αποτελείται από: ένα εξωτερικό μέρος που λέγεται επεξεργαστής και ένα εσωτερικό μέρος που λέγεται εμφύτευμα. Sounds  =  Ήχοι
Towards the brain   = Προς τον εγκέφαλο
1.PROCESSOR   = ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΤΗΣ
2.ANTENNA  = ΚΕΡΑΙΑ
3.IMPLANT  = ΕΜΦΥΤΕΥΜΑ
4.ELECTRODES  = ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑ
5.COCHLEA  = ΚΟΧΛΙΑΣ
6.AUDITORY NERVE  = ΑΚΟΥΣΤΙΚΟ ΝΕΥΡΟ

Ο επεξεργαστής έχει το σχήμα ακουστικού βαρηκοΐας οπισθοωτιαίου  τύπου και προσφέρεται σε κανονικό μέγεθος που λειτουργεί με δύο μπαταρίες αέρος Νο.675 οι οποίες αλλάζουν όταν εξαντληθούν και σε μικρό μέγεθος που συνδέεται με ενσύρματη εξωτερική θήκη μπαταρίας και λειτουργεί με αλκαλική ή επαναφορτιζόμενη μπαταρία για μεγαλύτερη διάρκεια λειτουργίας.
Ο ήχος συλλαμβάνεται από το μικρόφωνο του επεξεργαστή και κατόπιν ψηφιακής επεξεργασίας μετατρέπεται σε σήμα διέγερσης το οποίο στέλνεται στο εμφύτευμα με την κεραία, μέσω του δέρματος. Η κεραία τοποθετείται στο δέρμα πάνω από το εμφύτευμα και διατηρείται στη θέση της με την βοήθεια ενός μαγνήτη. Το εμφύτευμα  είναι μία μικροσκοπική κεραμική θήκη που τοποθετείται χειρουργικά κάτω από το δέρμα. Λαμβάνει πληροφορίες από τον εξωτερικό επεξεργαστή και τις κατευθύνει στα 20 ηλεκτρόδια που έχουν τοποθετηθεί στον κοχλία μέσω της στρογγυλής θυρίδας. Όπως και με ένα πιάνο, κάθε ηλεκτρόδιο αντιστοιχεί σε μία μπάντα συχνότητας. Οι απολήξεις του ακουστικού νεύρου εντός του κοχλία σε επαφή με τα  ηλεκτρόδια μεταδίδουν παλμούς στο κέντρο ακοής του εγκεφάλου, όπου εκεί ερμηνεύονται ως ήχοι.
----------------------------------------------------------------------------------
03.Πως θα αποκτήσω ένα κοχλιακό εμφύτευμα Digisonic? SP ;
  Τα κοχλιακά εμφυτεύματα τοποθετούνται σε εξειδικευμένα κέντρα κοχλιακών εμφυτευμάτων.
Είναι σημαντικό να συμβουλευτείτε ένα χειρούργο απευθείας για λεπτομερείς πληροφορίες σε ένα από τα κοχλιακά κέντρα που υπάρχουν στη χώρα μας για παιδιά και ενήλικες.
----------------------------------------------------------------------------------
04.Πόσο κοστίζει;  
Καθώς και με κάθε νέα ιατρική τεχνολογία, το κοχλιακό εμφύτευμα είναι πολύ ακριβό.
Το κόστος του εμφυτεύματος, του χειρουργείου και των συνεδριών ρυθμίσεων καλύπτονται από το ασφαλιστικό σας ταμείο κατόπιν εγκρίσεως από το Υπουργείο Υγείας.
Το κόστος συντήρησης του εμφυτεύματος -μετά την λήξη της εγγύησης των διαφόρων εξαρτημάτων το αναλαμβάνει ο ασθενής (μπαταρίες, καλώδια, κεραία κλπ). Το κέντρο κοχλιακών εμφυτευμάτων και η ΑΚΟΥΟΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ θα έχουν την δυνατότητα να σας δώσουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις διαφορετικές δυνατότητες.
----------------------------------------------------------------------------------
05.Ποια είναι η διαδικασία για μία κοχλιακή εμφύτευση;
Απόφαση για το εμφύτευμα:
Πρέπει να διεξαχθεί μία σειρά ιατρικών εξετάσεων για την εκτίμηση του προβλήματος από το κέντρο κοχλιακών εμφυτευμάτων, ώστε να καθοριστεί το εάν είναι εφικτή η χειρουργική παρέμβαση. Χειρουργείο:
Η χειρουργική επέμβαση του εμφυτεύματος εκτελείται κάτω από γενική αναισθησία.
Η επέμβαση απαιτεί ο ασθενής να παραμείνει στο νοσοκομείο για λίγες μέρες.      Ρυθμίσεις και λογοθεραπεία:
Η πρώτη ρύθμιση του Digisonic ? SP πραγματοποιείται σε ένα περίπου μήνα μετά το χειρουργείο. Όταν κάποιος ανακαλύπτει ή ξαναανακαλύπτει τον κόσμο των ήχων, είναι μία πολύ συγκινητική στιγμή.
Οι ρυθμίσεις γίνονται στο κέντρο κοχλιακών εμφυτευμάτων, όπου ρυθμίζεται ο επεξεργαστής σε κάθε ασθενή ατομικά.
Οι συνεδρίες ρυθμίσεων είναι απαραίτητες και απαιτούν καλό επίπεδο αυτοσυγκέντρωσης και συνεννόησης.
Κατ? αρχήν , καθορίζονται για κάθε ηλεκτρόδιο το όριο και τα επίπεδα ακουστικής άνεσης. Για τον προσδιορισμό του επιπέδου στα πολύ μικρά παιδιά χρειάζεται περισσότερη προσπάθεια και προσοχή.
Μπορεί να απαιτηθούν επιπρόσθετα τεστ για την καλύτερη ρύθμιση και προσαρμογή του εμφυτεύματος.
Οι παράμετροι άνεσης βελτιστοποιούνται και αποθηκεύονται στα δύο προγράμματα που υπάρχουν διαθέσιμα στον επεξεργαστή.
Αυτές οι ρυθμίσεις γίνονται τακτικά κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου μετά το χειρουργείο.
Η συχνότητα των ρυθμίσεων θα εξαρτηθεί από τη  ηλικία, το χρονικό διάστημα που ο ασθενής παρέμεινε κωφός και τα αποτελέσματα που θα επιτευχθούν.
Ταυτόχρονα, θα είναι απαραίτητο ένα εντατικό πρόγραμμα λογοθεραπείας. Θα είναι μεγαλύτερης διάρκειας για τα προγλωσσικά κωφά παιδιά. Θα είναι πιο εύκολο για τους ενήλικες που έχουν μείνει κωφοί για μικρό χρονικό διάστημα. Μέσω των επανεκπαιδευτικών συνεδριών, το άτομο θα μάθει πώς να ακούει τους καθημερινούς ήχους και σταδιακά να κατανοεί την ομιλία. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, το άτομο θα είναι ικανό να πραγματοποιήσει τηλεφωνικές κλήσεις, και να ακούσει μουσική.
----------------------------------------------------------------------------------
06.Θα αλλάξει τη ζωή μου;

Το κοχλιακό εμφύτευμα έχει αλλάξει τη ζωή δεκάδων χιλιάδων ανθρώπων σε όλον τον κόσμο από τα μέσα της δεκαετίας του 80 όπως φαίνεται από ασθενείς με εμφύτευμα Digisonic?: ?Το κοχλιακό εμφύτευμα με ξανάνιωσε. Έχω το εμφύτευμα για 9 χρόνια τώρα, αφού έχασα την ακοή μου στην ηλικία των 9 ετών από μηνιγγίτιδα. Δεν ήταν εύκολο, καθώς ήμουνα κωφός για περισσότερο από 40 χρόνια. Ανακάλυψα ξανά τη χαρά του να μιλάς με τους άλλους χωρίς να χρειάζεται να τους ζητάς να επαναλαμβάνουν αρκετές φορές. Απόκτησα ξανά την ικανότητά μου να μιλάω αρκετά φυσιολογικά. Χρησιμοποιώ το τηλέφωνο. Εν συντομία, ανακάλυψα ξανά μια πιο πλούσια και πιο γεμάτη ζωή.» «Ο γιος μας απέκτησε ένα κοχλιακό εμφύτευμα Digisonic? στην ηλικία των 3 χρόνων. Τώρα, έξι χρόνια μετά την εμφύτευση, έχει το θάρρος να μιλάει σε όλους γιατί η αυτοπεποίθησή του μεγάλωσε. Έχει κατορθώσει να έχει πολύ καλά αποτελέσματα στο σχολείο, με τη βοήθεια ειδικού δασκάλου. Είναι πολύ πρόθυμος και θέλει να πετύχει. Το ότι κάτι τέτοιο έχει γίνει πιθανό, είναι χάρη στην δική του δύναμη θέλησης και σε όλη την συγκεντρωμένη βοήθεια που του έδωσαν όλοι: οι λογοθεραπευτές, δάσκαλοι, , εμείς σε καθημερινή βάση, αλλά πάνω από όλα αυτό το υπέροχο τεχνικό βοήθημα που λέγεται κοχλιακό εμφύτευμα»
----------------------------------------------------------------------------------
07.Πόσο θα πρέπει να περιμένω μέχρι να υπάρξει βελτίωση;

Πόσο θα πρέπει να περιμένω μέχρι να υπάρξει βελτίωση; Τα αποτελέσματα μπορεί να ποικίλουν εξαρτώμενα από έναν αριθμό παραγόντων, που συμπεριλαμβάνουν την αιτία και την διάρκεια της κώφωσης, τα κίνητρα, και τη συμμετοχή στο επανεκπαιδευτικό πρόγραμμα.
Ωστόσο, τα οφέλη του κοχλιακού εμφυτεύματος μπορούν να γίνουν αισθητά τους πρώτους λίγους μήνες και να συνεχίσουν να βελτιώνονται.
Στα παιδιά, μπορεί να είναι πιο δύσκολο να φανεί πρόοδος στην αρχή, αλλά στο τέλος πάντα επιτυγχάνονται εκπληκτικά αποτελέσματα.
----------------------------------------------------------------------------------
08.Είναι απαραίτητο να περιμένω για τεχνολογικά πλεονεκτήματα;

Συστήνεται να μην περιμένετε από τη στιγμή που η ομάδα του κέντρου κοχλιακών εμφυτευμάτων έχει αποφασίσει ευνοϊκά για σας.
Για τα παιδιά, η εμπειρία έχει δείξει καθαρά ότι η τοποθέτηση εμφυτεύματος νωρίς είναι καθοριστική για να αποκτήσει το παιδί το μέγιστο όφελος από το κοχλιακό εμφύτευμα.
----------------------------------------------------------------------------------
09.Τι προφυλάξεις πρέπει να ληφθούν;

1.Σας συστήνουμε να ακολουθήσετε μία πολιτική ασφάλειας για  το κοχλιακό σας εμφύτευμα Digisonic ? SP, σε μία ασφαλιστική εταιρία.
2.Το εξωτερικό μέρος πρέπει να αφαιρείται τη νύχτα , δεν πρέπει να έρθει σε επαφή με το νερό και να φροντίζετε να το αφαιρείτε πριν από το μπάνιο .
3.Το κοχλιακό εμφύτευμα Digisonic ? SP είναι ελαφρώς ευαίσθητο σε ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές. Ωστόσο, συστήνεται να απενεργοποιείτε τον επεξεργαστή όταν περνάτε από πύλες ελέγχου ασφάλειας (πχ έλεγχος στο αεροδρόμιο ,καταστήματα με αντικλεπτικά συστήματα κ.λ.π).
4.Με τον οπισθοωτιαίο επεξεργαστή οι περισσότερες αθλητικές δραστηριότητες είναι επιτρεπτές.
----------------------------------------------------------------------------------
10.Είναι δυνατόν να έχω εμφυτεύματα και στα δύο αυτιά;

Οι μελέτες έδειξαν ότι η ύπαρξη δεύτερου εμφυτεύματος αυξάνει την ακουστική άνεση.
Εάν οι ιατρικές και οι οικονομικές συνθήκες το επιτρέπουν, μπορεί να προταθεί η προσαρμογή εμφυτεύματος και στα δύο αυτιά.   Επιλέγοντας το σύστημα του κοχλιακού σας εμφυτεύματος Digisonic ? SP   Η επιλογή του κοχλιακού εμφυτεύματος είναι πολλή σημαντική και πρέπει να γίνει με τη βοήθεια του χειρούργου σας, ο οποίος είναι το σωστό άτομο για να σας καθοδηγήσει στην απόφασή σας.
Η τεχνολογική τελειότητα του εμφυτεύματος, η εργονομία και το στυλ του εξωτερικού μέρους είναι ουσιώδη. Τεχνολογική τελειότητα στα ακουστικά εμφυτεύματα Digisonic ? SP Δέκτης εμφυτεύματος
1.Κατασκευή ηλεκτρονικού διεγέρτη που χρησιμοποιεί νέα τεχνολογία για ασφαλή μακροχρόνια διέγερση .
2.20 ηλεκτρόδια που μπορούν να εισαχθούν βαθιά για να διεγείρουν όλες τις ουσιώδεις ζώνες του κοχλία.
3.Επαναστατικό ηλεκτρονικό σύστημα συμβατό με μελλοντικά εξωτερικά μέρη.
4.Υψηλή πιστότητα: 10 χρόνια εγγύηση.
Δυνατό  Digisonic? SP   Ελευθερία επιλογής ανάμεσα σε δύο υψηλής αποτελεσματικότητας εξωτερικά συστήματα
Digi SP?K Μικρο-οπισθοωτιαίος επεξεργαστής με εξωτερική μπαταρία τροφοδοσίας
1.Υψηλής ανάλυσης επεξεργασία σήματος
2.Τροφοδοσία από μία μπαταρία ΑΑ (αλκαλική ή επαναφορτιζόμενη)
               Μέσος όρος διάρκεια μπαταρίας: 10 ημέρες
1.Επιλογέας 2 προγραμμάτων και σύνδεση συστήματος ασύρματης επικοινωνίας FM.
2.Ενδεικτική λυχνία λειτουργίας.
3.Ενδείκνυται για πολύ μικρά παιδιά (
Πολύ ελαφρύ Digi SP?Κ   Digi SP
Επεξεργαστής οπισθοωτιαίου τύπου
1.Υψηλής ανάλυσης επεξεργασία σήματος
2.Τροφοδοσία από δύο κλασικές μπαταρίες αέρος 675.
               Μέσος όρος διάρκεια μπαταρίας: 8 ημέρες
1.Μοναδικό σύστημα διπλών μικροφώνων για την αύξηση της κατανόησης ομιλίας σε θορυβώδες περιβάλλον.
2.Άμεση σύνδεση με σύστημα ασύρματης επικοινωνίας FM.
3.Επιλογέας 2 προγραμμάτων (P1/P2) και ρυθμιστής ευαισθησίας.
4.Ενδείκνυται για παιδιά και ενήλικες
Με στυλ Digi SP Τα Digi SP και Digi SP?K περικλείονται από μεταλλικό κράμα και είναι διαθέσιμα σε τρία χρώματα: Ασημί, Ανθρακί, Καφέ. Εργαστήρια ΜΧΜ Από το 1977 η ΜΧΜ διαμορφώνει τις βιομηχανικές προσδοκίες που τώρα αναγνωρίζονται σε όλο τον κόσμο στον τομέα επιστημών ζωής. Πολλά χρόνια πριν, οι Γάλλοι επιστήμονες και κλινικοί ήταν οι πρώτοι που σχεδίασαν ένα εμφυτευόμενο ακουστικό βοήθημα. Από το 1986 η ΜΧΜ  ξεκίνησε το υποσχόμενο πρόγραμμα «Digisonic?», το οποίο οδήγησε αρκετά χρόνια μετά, στην παραγωγή του πρώτου κοχλιακού εμφυτεύματος που ήταν πλήρως ψηφιακό, επαναπρογραμματιζόμενο και που μετέδιδε όλο το ηχητικό φάσμα. Σήμερα, όλα τα κοχλιακά εμφυτεύματα που πωλούνται στον κόσμο βασίζονται σε αυτή την έννοια.
Έτσι, χάρη στην δημιουργικότητα των μηχανικών και των ειδικών επιστημόνων, και ταυτόχρονα στην πρόοδο που έγινε στα μικροηλεκτρονικά, το κοχλιακό εμφύτευμα έγινε ο μόνος τρόπος αποκατάστασης της σοβαρής έως και ολικής κώφωσης. Τώρα, αυτή η ιατρική τεχνική έγινε κλινική ρουτίνα και πολλές δεκάδες χιλιάδες ενηλίκων και παιδιών έχουν ωφεληθεί από αυτό. Ο σκοπός αυτού του φυλλαδίου είναι να σας ενημερώσει για αυτή την καταπληκτική τεχνική, οδηγώντας σας βήμα-βήμα μέσα από τις διαφορετικές της πτυχές.     Όλο το επιστημονικό προσωπικό της ΑΚΟΥΟΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ είναι έτοιμο να ακούσει, να συμβουλέψει και να δώσει ακριβείς πληροφορίες σχετικά με το σύστημα Digisonic? SP.

 http://akouoprosthetiki.gr