Ως ακουστική απόδοση (acoustic performance) ορίζεται η ικανότητα ανίχνευσης, διάκρισης, αναγνώρισης ή εντοπισμού των ακουστικών σημάτων, περιλαμβανομένου κατ’εξοχήν του λόγου. Ακουστική απόδοση (acoustic performance) είναι η ικανότητα του ατόμου που έχει εφαρμόσει κοχλιακό εμφύτευμα να ανιχνεύει, να διακρίνει, να αναγνωρίζει ή να εντοπίζει τα ακουστικά σήματα, περιλαμβανομένου κατ’εξοχήν και του λόγου. Οι παραπάνω ικανότητα ποικίλλει μεταξύ των ατόμων που χρησιμοποιούν ακουστικό εμφύτευμα. Από το 1988 όπου καταγράφηκε η ομοφωνία για τα κοχλιακά εμφυτεύματα μέχρι σήμερα έχουν γίνει καλύτερα κατανοητοί μερικοί παράγοντες που έχουν σχέση με την ποικιλία του αποτελέσματος της εφαρμογής του ακουστικού όπως οι παρακάτω.
α. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Επειδή έχουν ερευνηθεί μεγαλύτερα δείγματα ληπτών τα αποτελέσματα της αιτιολογίας μπορούν τώρα να διακριθούν από άλλους παράγοντες, όπως η διάρκεια της κώφωσης και η ηλικία έναρξης της. Π.χ. η κώφωση από μηνιγγίτιδα δεν περιορίζει απαραιτήτως το όφελος από κοχλιακή εμφύτευση, εφ’ όσον απουσιάζουν οι επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα, η οστεοποίηση του κοχλία ή η κοχλιακή απόφραξη. Τα παιδιά με συγγενή κώφωση και τα παιδιά που έπαθαν μηνιγγιτιδική κώφωση, πριν από την ηλικία της ανάπτυξης του λόγου π.χ. επιτυγχάνουν παρόμοια ακουστική απόδοση, αν το κοχλιακό εμφύτευμα εφαρμοστεί πριν από την ηλικία των 5 ετών (Ηλιάδης, 2005). Γενικά η αιτιολογία δεν φαίνεται να επηρεάζει την ακουστική απόδοση στα παιδιά και τους ενήλικες.
β . ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΤΗΣ ΚΩΦΩΣΗΣ. Η ηλικία έναρξη της κώφωσης συνεχίζει να έχει σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της κοχλιακής εμφύτευσης, ανάλογα από το αν η κώφωση εγκαταστάθηκε πριν (προγλωσσικά), κατά τη διάρκεια (περιγλωσσικά) ή μετά (μεταγλωσσικά) την εκμάθηση του λόγου και της γλώσσας. Κατά την τελευταία διεθνή ομοφωνία, τα δεδομένα για την κοχλιακή εμφύτευση έδειξαν ότι τα παιδιά ή οι ενήλικες με μεταγλωσσική έναρξη της κώφωσης είχαν καλύτερη ακουστική απόδοση από τα παιδιά ή τους ενήλικους με προγλωσσική ή μεταγλωσσική έναρξη. Τα τρέχοντα δεδομένα για την ακουστική απόδοση στα παιδιά για μακρύτερα χρονικά διαστήματα υποστηρίζουν αυτό το εύρημα. Παρά τούτο, η διαφορά μεταξύ των παιδιών με μεταγλωσσική και εκείνων με προγλωσσική-περιγλωσσική έναρξη της κώφωσης φαίνεται να εξασθενεί με την πάροδο του χρόνου και εφόσον η τοποθέτηση του εμφυτεύματος γίνει έγκαιρα (πριν από την ηλικία των 3 ετών, (Ηλιάδης Θ., 2005). Όμως παραμένουν σε κάθε ομάδα μεγάλες εξατομικευμένες διαφορές.
γ. ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ: Προηγηθέντα δεδομένα έδειξαν ότι τα προγλωσσικά ή τα περιγλωσσικά άτομα που έπαθαν κώφωση και δέχτηκαν κοχλιακό εμφύτευμα στην εφηβική ηλικία ή την ενήλικη ζωή δεν απέκτησαν το ίδιο επίπεδο ακουστικής απόδοσης, όπως τα άτομα, στα οποία έγινε εμφύτευση κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, αν και έχουν αναγνωριστεί εξατομικευμένες διαφορές. Τα σύγχρονα δεδομένα συνεχίζουν να υποστηρίζουν τη σπουδαιότητα της έγκαιρης ανίχνευσης της απώλειας της ακοής και της εφαρμογής κοχλιακού εμφυτεύματος για την μεγίστη ακουστική απόδοση. Τονίζεται επίσης ότι η τοποθέτηση του κοχλιακού εμφυτεύματος πρέπει να γίνεται προ της ηλικίας των 5 ετών (Ηλιάδης Θ. 2005). Μετά το έκτο έτος, ενδείκνυται η εμφύτευση, μόνο κατ’ εξαίρεση σε παιδιά, που έχουν αξιοποιήσει υπολειμματική ακοή με συμβατικά ακουστικά στο παρελθόν και διαθέτουν σαφή ακουστική μνήμη και αξιόλογη ομιλία. Σήμερα η εφαρμογή κοχλιακού εμφυτεύματος υποστηρίζεται να γίνεται ακόμη και κάτω του πρώτου έτους της ηλικίας (Σταυριανού ΕΛ., Αναγνώστου, ΕΜ. 2001), ενώ ο Κυριαφίνης Ι. και Δανιηλίδης Ι. (2005) υποστηρίζουν ότι η εμφύτευση πρέπει να γίνεται κάτω του 1,5 έτους. Γενικά όσο νωρίτερα ηλικιακά τοποθετηθεί το κοχλιακό εμφύτευμα (Κ.Ε.), τόσο καλύτερα αποτελέσματα θα έχουμε, με όριο τους χειρουργικούς και αναισθησιολογικούς παράγοντες, (Κυριαφίνης Ι και Δανιηλίδης Ι. (2005).
δ. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΩΦΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΜΝΗΜΗ: Στα άτομα που έγιναν κωφά μεταγλωσσικά, μπορεί να διαμορφώσουν εξασθενημένες μερικές ακουστικές και γλωσσικές δεξιότητες μπορεί να εμφανίσουν μερικά συμπεριφορικά στίγματα ή χαρακτηρηστικά (traits) τα οποία εργάζονται εναντίον της επιτυχούς προσαρμογής στο Κ.Ε. Τα άτομα με ακουστική στέρηση βραχύτερης διάρκειας τείνουν να επιτυγχάνουν καλύτερη ακουστική απόδοση με οποιονδήποτε τύπο αισθητηριακής βοήθειας περιλαμβανομένου και του κοχλιακού εμφυτεύματος, σε σύγκριση με άτομα που έχουν υποστεί ακουστική στέρηση, μεγαλύτερης διάρκειας.
ε. ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΑΚΟΗ : Το κοχλιακό εμφύτευμα απευθύνεται σε ασθενείς με μεγάλου βαθμού νευραισθητήρια βαρηκοΐα μεγαλύτερη των 100dB HL στις συχνότητες > 1 ΚHz ή ικανότητα αναγνώρισης ομιλίας (open set speech recognition) με ισχυρά ακουστικά βαρηκοΐας < 30%. (Κυριαφίνης Ι, Δανιηλίδης Ι, 2005). Κατά τη διερεύνηση του ασθενούς με ακουστικά προκλητά δυναμικά, η αμφοτερόπλευρη απουσία κυματομορφών μετά από ακουστικό ερεθισμό μεγίστης έντασης 120 dB SPL ήτοι 95 dB nHL αποτελεί ένδειξη κοχλιακής εμφύτευσης (Μαραγκός Ν, 2005)
Τα πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η ακουστική απόδοση σε άτομα με υπολειπόμενη ακοή βελτιώνεται μετά από κοχλιακή εμφύτευση, σε σχέση με την προεγχειρητική ακουστική απόδοση, αν και ο βαθμός της βελτίωσης δεν μπορεί να προβλεφτεί από την προεγχειρητική ακουστική ευαισθησία (Βελεγράκης Γ. 2000). Η έρευνα κατευθύνεται τώρα στην κρίσιμη διάκριση μεταξύ της σημαντικότητας της ευαισθησίας της υπολειπόμενης ακοής σε σύγκριση με τη συνολικές υπολειπόμενες ακουστικές ικανότητες και το λειτουργικό επικοινωνιακό καθεστώς . Aυτό έχει γίνει παραδεκτό και για τους ανθρώπους. Γιαυτό υπάρχει σήμερα η τάση να υποβάλλεται και σε παιδιά με ακουστική νευροπάθεια
Στ. ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Για την ακουστική εφαρμογή ενός κοχλιακού εμφυτεύματος είναι απαραίτητο να υπάρχουν ζώντα μερικά γαγγλιακά κύτταρα. Μετά από μια νευραισθητήρια βαρηκοϊα συμβαίνουν εκφυλιστικές αλλαγές στα γαγγλιακά κύτταρα και τους κεντρικούς ακουστικούς νευρώνες. Αν και έχει επιδειχτεί σε ζώα μια σχέση μεταξύ του αριθμού των επιζόντων γαγγλιακών κυττάρων και των ψυχοφυσικών αποδόσεων που μπορούν να φτάσουν επιδόσεις ορθότητας στο 90-100% στις καθημερινά χρησιμοποιούμενες προτάσεις.
Η αναγνώριση του λόγου που παρέχεται από το κοχλιακό εμφύτευμα συμπληρώνει αποτελεσματικά την πληροφορία που προσλαμβάνεται λιγότερο ευνοϊκά μόνο με την χειλεοανάγνωση. Μια πλειοψηφία των παραπάνω ατόμων με τους πιο σύγχρονους επεξεργαστές λόγου στα εμφυτεύματα τους έχουν μια επίδοση ορθότητας αντίληψης, πάνω του 80% στις προτάσεις πυκνού περιεχομένου, ακόμη και χωρίς οπτικά μηνύματα. Η απόδοση σε μονολεκτικές δοκιμασίες σ’ αυτά τα άτομα είναι αξιοσημείωτα πτωχότερη, αν και αυτές οι επιδόσεις έχουν βελτιωθεί σημαντικά με τις νεώτερες στρατηγικές επεξεργασίας του λόγου. Η αναγνώριση των ήχων του περιβάλλοντος ακόμη και η αντίληψη της μουσικής έχουν επανειλημμένα παρατηρηθεί σε ενήλικές λήπτες κοχλιακού εμφυτεύματος. Τα θορυβώδη περιβάλλοντα παραμένουν πρόβλημα για ενήλικους με κοχλιακό εμφύτευμα, καθώς μειώνουν τις ικανότητες αντίληψης του λόγου. Οι προγλωσσικοί κωφοί ενήλικες δείχνουν βελτίωση στην αντίληψη του ήχου μετά την κοχλιακή εμφύτευση χρησιμοποιώντας όμως την ακοή επιλεκτικά γιατί για την επικοινωνία τους έχουν αναπτύξει το οπτικό κέντρο εις βάρος του ακουστικού κέντρου, (Κυριαφίνης Ι, Δανιηλίδης Ι., 2005).
Όμως πολλά από αυτά τα άτομα ικανοποιούνται ακούγοντας τους ήχους του περιβάλλοντος και συνεχίζουν να χρησιμοποιούν τα εμφυτεύματα τους.
ζ. ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΤΟΥ ΛΗΠΤΗ: Στους παράγοντες του λήπτη πρέπει να αναφερθεί και τονιστεί το κίνητρο του ασθενούς και του περιβάλλοντός του, καθώς και η απαραίτητη συνεχής υποστήριξη του λήπτη από τους ανθρώπους του περιβάλλοντός του, (Βελεγράκης Γ, 2000, Σταυριανού ΕΛ., Αναγνώστου, ΕΜ. 2000).
η. Η ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ, ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ, ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΓΛΩΣΣΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ. Αναφέρονται ως πρωτογενή οφέλη οι βελτιώσεις στην αντίληψη του λόγου και την παραγωγή του λόγου σε παιδιά μετά από κοχλιακή εμφύτευση. Η ποικιλότητα μεταξύ των παιδιών είναι ουσιαστική. Παράγοντες όπως η ηλικία ενάρξεως της κώφωσης, η ηλικία κατά την οποία γίνεται η εμφύτευση, η φύση και η ένταση της αποκατάστασης και οι τρόποι εν τούτοις δεν έχει επιδειχτεί μια άμεση σχέση μεταξύ της επιβίωσης των γαγγλιακών κυττάρων και του επιπέδου της ακουστικής απόδοσης στους ανθρώπους. Οι μελέτες σε ζώα επίσης δείχνουν ότι η ηλεκτρική διέγερση αυξάνει την επιβίωση του γαγγλιακού κυττάρου και επίσης τροποποιεί τη λειτουργική οργάνωση του κεντρικού ακουστικού συστήματος. Η συμμετοχή αυτών των νέων ευρημάτων για τους ανθρώπους πρέπει να καθοριστεί.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ
Η ιδέα κατά το σχεδιασμό των κοχλιακών εμφυτευμάτων είναι η προσομοίωση της λειτουργίας του κοχλία. Τα σχέδια ποικίλουν σύμφωνα: 1.Την τοποθέτηση, τον αριθμό, και τη συσχέτιση μεταξύ των ηλεκτροδίων 2.Τον τρόπο με τον οποίο μεταδίδεται η πληροφορία του ερεθίσματος από τον εξωτερικό επεξεργαστή (processor) προς τα ηλεκτρόδια και 3. Πως τα ηλεκτρικά ερεθίσματα δημιουργούνται από τα εισαγόμενα λεκτικά και άλλα ερεθίσματα. Οι αλλαγές στο σχεδιασμό των κοχλιακών εμφυτευμάτων και στις στρατηγικές της επεξεργασίας των ερεθισμάτων και των αποτελεσμάτων τους στην ακουστική απόδοση συζητούνται στο τμήμα της μελέτης της τεχνικής και της ασφάλειας.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΟΦΕΛΗ ΚΑΙ ΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΟΧΛΙΑΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ;
Ο αντίκτυπος στην αντίληψη του λόγου στους ενήλικους.
Η κοχλιακή εμφύτευση έχει βαθύ αντίκτυπο στην αντίληψη της ακοής και του λόγου σε μεταγλωσσικά κωφά άτομα. Τα ενήλικα άτομα με μεταγλωσσική κώφωση έχουν εξαιρετική αντίληψη του λόγου, τα αποτελέσματα φθάνουν στο 100%, εάν η τοποθέτηση γίνει έγκαιρα, τα πρώτα χρόνια μετά την κώφωση, (Ηλιάδης Θ,2005). Τα περισσότερα άτομα επιδεικνύουν σημαντικά ενισχυμένη ικανότητα επικοινωνίας με χειλεοανάγνωση, πράγμα που συμβάλλει στην ποικιλότητα των αποτελεσμάτων. Χρησιμοποιώντας δοκιμασίες που συνήθως εφαρμόζονται σε παιδιά και ενηλίκους με διαταραχή της ακοής (π.χ. pattern perception, closed-set word identification, open set perception, closed-set word identification, open set perception) η αντιληπτική ικανότητα αυξάνει κατά μέσον όρο με κάθε έτος, που ακολουθεί μετά την εμφύτευση.
Λίγο μετά την εμφύτευση, η ακουστική απόδοση μπορεί χονδρικά να είναι συγκρίσιμη με αυτήν μερικών παιδιών με ακουστικά βαρηκοΐας και με την πάροδο του χρόνου μπορεί να βελτιωθεί και να συγκριθεί με αυτήν των παιδιών που με πολύ επιτυχία είναι χρήστες ακουστικού βαρηκοΐας.
Τα παιδιά που δέχθηκαν ακουστικό εμφύτευμα σε μικρότερες ηλικίες είναι κατά μέσον όρο πιο ακριβή στην παραγωγή συμφώνων, φωνηέντων, τονισμού και ρυθμού. Ο λόγος που παράγεται από παιδιά με κοχλιακό εμφύτευμα είναι ακριβέστερος από το λόγο που παράγεται από παιδιά με συγκρίσιμες ακουστικές απώλειες και χρησιμοποιούν συσκευές αφής κραδασμών (vibrotactile devices) ή ακουστικά βαρηκοΐας.
Ένα έτος μετά την εμφύτευση, η ικανότητα του λόγου είναι διπλάσια από αυτήν που αναφέρεται τυπικά, ότι διαθέτουν παιδιά με σοβαρή ακουστική διαταραχή και συνεχίζουν να βελτιώνονται. Η εκπαίδευση στη στοματοακουστική επικοινωνία φαίνεται να οδηγεί σε ουσιαστικά μεγαλύτερη κατανόηση του λόγου, παρά η επικοινωνία που βασίζεται μόνο στα χέρια. Τα γλωσσικά επιτεύγματα στα παιδιά με κοχλιακά εμφυτεύματα έχουν τύχει λιγότερης προσοχής. Αναφορές που αφορούν μεγάλο αριθμό παιδιών δείχνουν ότι η κοχλιακή εμφύτευση σε συνδυασμό με εκπαίδευση και αποκατάσταση οδηγούν σε προόδους του προφορικού λόγου. Δεν υπάρχουν ακόμη πληροφορίες για τις γνωσιακές και ακαδημαϊκές αναπτύξεις μετά την κοχλιακή εμφύτευση. Η φύση και η ταχύτητα απόκτησης της γλώσσας μπορεί να επηρεαστεί από την ηλικία εκδήλωσης της κώφωσης, την ηλικία της εμφύτευσης, τη φύση της έντασης της αποκατάστασης, τον τρόπο της επικοινωνίας. Τα οφέλη δεν γίνονται αντιληπτά αμέσως και μάλλον εκδηλώνονται με την πάροδο του χρόνου, ενώ μερικά παιδιά συνεχίζουν να δείχνουν βελτίωση με την πάροδο αρκετών ετών.
Η ανάπτυξη του προφορικού λόγου σε κωφά παιδιά, περιλαμβανομένων και εκείνων με κοχλιακά εμφυτεύματα παραμένει μια αργή διαδικασία έντονης εκπαίδευσης και τα αποτελέσματα της, τυπικά είναι καθυστερημένα σε σύγκριση με τα αντίστοιχα παιδιά που ακούνε κανονικά.
ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΑ
Αν και η ψυχολογική αξιολόγηση έχει υπάρξει τμήμα της προεμφυτευματικής διαδικασίας, έχει γίνει συγκριτικά λίγη έρευνα για τα μακροχρόνια ψυχολογικά και κοινωνικά αποτελέσματα της εμφύτευσης. Ακόμη παραμένουν θετικές οι επιπτώσεις στον ψυχολογικό και τον κοινωνικό τομέα της εμφύτευσης στους ενηλίκους και φαίνεται ότι υπάρχει συμφωνία μεταξύ των προεμφυτευματικών προσδοκιών και των μετέπειτα ωφελειών. Αυτό το όφελος εκφράζεται στον περιορισμό της μοναξιάς, της κατάθλιψης, της κοινωνικής απομόνωσης, την αύξηση της αυτοεκτίμησης της ανεξαρτησίας, της κοινωνικής ολοκλήρωσης και των προσδοκιών ομιλητικής ικανότητας. Πολλοί ενήλικες λήπτες ακουστικού εμφυτεύματος αναφέρουν ότι είναι ικανοί να λειτουργούν κοινωνικά ή ομιλητικά με τρόπους συγκρίσιμους με εκείνων, που πάσχουν από μετρίου βαθμού βαρηκοΐα. Επιπλέον, περιγράφουν μια νέα ή ανανεωμένη περιέργεια για την απόκτηση εμπειρίας ακοής και των ηχητικών φαινομένων. Σε μερικές περιπτώσεις η εμπειρία της εμφύτευσης γίνεται ένα ολοκληρωμένο τμήμα της ταυτότητας του ατόμου, που οδηγεί αυτούς τους χρήστες του εμφυτεύματος να συμμετέχουν και να μοιράζονται εμπειρίες και να συμμετέχουν σε υποστηρικτικές και συμβουλευτικές ομάδες.
Οι αρνητικές ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις παρατηρούνται λιγότερο συχνά και συνήθως σχετίζονται με το ενδιαφέρον για τη συντήρηση και ή την κακή λειτουργία του εμφυτεύματος και του εξωτερικού λογισμικού. Άλλες κοινωνικές ανασφάλειες μπορεί να προκύψουν από τη δυσκολία ακοής από τον παρεμβαλλόμενο θόρυβο και από παράλογες προσδοκίες ακουστικού οφέλους από την πλευρά των χρηστών των κοχλιακών εμφυτευμάτων ή των φίλων και συγγενών τους. Η αξιολόγηση των ψυχολογικών επιπτώσεων στα παιδιά με κοχλιακό εμφύτευμα καθυστερεί σε σύγκριση με τον ενήλικο πληθυσμό, εν μέρει διότι το ψυχολογικό αποτέλεσμα αποτελεί παράγοντα ακοολογικού οφέλους, το οποίο γίνεται κατανοητό από τα παιδιά, πιο αργά. Επιπρόσθετα τέτοια αξιολόγηση πρέπει να αφορά την οικογένεια των παιδιών. Επειδή η απόκτηση της ικανότητας της γλώσσας σχετίζεται με την ταυτότητα, την κοινωνική ανάπτυξη και την κοινωνική ολοκλήρωση η επίπτωση της εμφύτευσης στην ανάπτυξη του παιδιού σ’ αυτές τις περιοχές χρειάζεται περισσότερη μελέτη για να παραχθούν χρήσιμοι δείκτες που μπορούν να βοηθήσουν τους γονείς στη λήψη αποφάσεων.
ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
Αν και ένα κοχλιακό εμφύτευμα μπορεί να προκαλέσει μια δραματική αύξηση της ακουστικής πληροφορίας, που προσλαμβάνεται από το κωφό παιδί και ενήλικα, εν τούτοις για να επιτευχθούν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα, μετά την εμφύτευση, είναι απαραίτητο να ακολουθήσει η κατάλληλη εκπαίδευση και επιμόρφωση. Η μετεμφυτευματική αποκατάσταση πρέπει να περιλαμβάνει επαγγελματίες εξοικειωμένους με τα κοχλιακά εμφυτεύματα για να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Οι προσπάθειες αποκατάστασης θα πρέπει να καλύπτουν τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς και θα πρέπει να αναπτύσσονται πρωτόκολλα που αντανακλούν αποτελεσματικές θεραπείες ποικίλων τύπων για άτομα που έχουν δεχτεί κοχλιακό εμφύτευμα.
Η παιδιατρική κοχλιακή εμφύτευση απαιτεί ένα πολυσύνθετο επιτελείο αποτελούμενο από γιατρούς, ακοολόγους, λογοθεραπευτές, ψυχολόγους, ειδικούς παιδαγωγούς στην αποκατάσταση και εκπαιδευτές εξειδικευμένους με την κώφωση και τα κοχλιακά εμφυτεύματα. Αυτοί οι επαγγελματίες πρέπει να συνεργάζονται με μακρόχρονη σχέση για να υποστηρίζουν την ακουστική και ομιλητική ανάπτυξη. Αν και τα αποτελέσματα του τρόπου επικοινωνίας μετά την κοχλιακή εμφύτευση δεν έχουν επιτυχώς τεκμηριωθεί, είναι προφανές ότι τα εκπαιδευτικά προγράμματα για παιδιά με κοχλιακά εμφυτεύματα πρέπει να περιλαμβάνουν ακοολογικές και ομιλητικές οδηγίες χρησιμοποιώντας την ακουστική πληροφορία που παρέχεται από το εμφύτευμα. Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι, η εκπαίδευση ενός παιδιού με κοχλιακό εμφύτευμα δεν διαφέρει σήμερα σε τίποτα από την εκπαίδευση ενός βαρήκοου παιδιού με ακουστικό βαρηκοΐας και μάλιστα είναι πιο εύκολη και τα αποτελέσματα της πιο βέβαια, (Ηλιάδης, Θ. 2005).
Κόστος Χρησιμότητα
Η σχέση κόστους-οφέλους ή κόστους-χρησιμότητας της κοχλιακής εμφύτευσης πρέπει να υπολογίζεται ξεχωριστά στους ενήλικες και τα παιδιά. Για τους ενηλίκους το κόστος της κοχλιακής εμφύτευσης περιλαμβάνει τα αρχικά κόστη της αξιολόγησης, των ιατρικών και τεχνικών συμβουλών, της χειρουργικής εμφύτευσης, της μετεγχειρητικής αποκατάστασης, του συστήματος ελέγχου (system overhead) και της συντήρησης. Το όφελος ή η χρησιμότητα υπολογίζεται ως μια λειτουργία της ποιότητας της ζωής, για το υπόλοιπό της ζωής. Σε αυτή τη βάση, η κοχλιακή εμφύτευση, είτε γίνει στα 45 έτη είτε στα 70, συγκρίνεται πολύ ευνοϊκά με πολλές ιατρικές διαδικασίες που βρίσκουν σήμερα χρήση, όπως π.χ. η εισαγωγή εμφυτεύσιμου απινιδωτή. Ο υπολογισμός κόστους-οφέλους στα παιδιά σήμερα φαίνεται να είναι πολύ ευνοϊκή, στηριζόμενοι σε έρευνες του εξωτερικού, συγκρίνοντας την κοχλιακή εμφύτευση με την εφαρμογή των ακουστικών βαρηκοΐας (Σταυριανός ΕΛ., Αναγνώστου, ΕΜ., 2005, Οικονομίδης Ι., 2005), αλλά είμαστε ακόμη και στα αρχικά στάδια της εφαρμογής της κοχλιακής εμφύτευσης και αδυνατούμε ακόμη να υπολογίσουμε το κόστος ή την πιθανή εξοικονόμηση κόστους που θα προκύψει στην περιοχή της μετεγχειρητικής αποκατάστασης και της εκπαίδευσης.
ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΧΛΙΑΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ;
Απόψεις για το σχεδιασμό του εμφυτεύματος.
Το κοχλιακό εμφύτευμα λειτουργεί παρέχοντας άμεση ηλεκτρική διέγερση στο ακουστικό νεύρο παρακάμπτοντας τον κοχλία που δεν λειτουργεί, (Κυριαφίνης Ι, Δανιηλίδης Ι, 2005). Κατά τη διάρκεια των περασμένων 20 ετών, συνέβησαν σημαντικές βελτιώσεις στην τεχνολογία που χρησιμοποιήθηκε για την ολοκλήρωση της ακουστικής διέγερσης.
Η καλύτερη απόδοση στην αναγνώριση του λόγου συμβαίνει με ενδοκοχλιακά ηλεκτρόδια, τα οποία βρίσκονται πλησίον των νευρικών ινών που πρέπει να διεγερθούν, ελαχιστοποιώντας τις ανεπιθύμητες παρενέργειες. Τα πρώτα κοχλιακά εμφυτεύματα χρησιμοποιούσαν μόνον ένα μονήρες ηλεκτρόδιο. Αυτά τα μονοκάναλα εμφυτεύματα σπανίως παρέχουν αναγνώριση ομιλίας (open set speech perception). Τα πλείστα πρόσφατα εμφυτεύματα χρησιμοποιούν πολυηλεκτροδιακή διάταξή, που παρέχει έναν αριθμό από ανεξάρτητα κανάλια (διαύλοι) διέγερσης. Τέτοιες συσκευές παρέχουν περισσότερη πληροφορία για του ακουστικό σήμα και δίδουν καλύτερη απόδοση στην αναγνώριση της φωνής. Δεν υπάρχει συμφωνία για τον ιδανικότερο αριθμό διαύλων (καναλιών) των εμφυτευμάτων, αν και τουλάχιστον 4-6 κανάλια φαίνεται να είναι απαραίτητα. Έχει γίνει πολύ πρόοδος στην απόδοση του κοχλιακού εμφυτεύματος, η οποία περιλαμβάνει βελτιώσεις στους επεξεργαστές του λόγου (speech processors), οι οποίες μετατρέπουν τον ήχο σε ηλεκτρικά ερεθίσματα. Η καλύτερη απόδοση προέρχεται από επεξεργαστές του λόγου, που επιχειρούν να διατηρήσουν τον κώδικα της κανονικής συχνότητας στην φασματική αναπαράσταση του κοχλία. Αυτοί διακρίνονται από τους επεξεργαστές που βασίζονται σε χαρακτηριστικά (Feature-based processors), οι οποίοι επιχειρούν να αναλύσουν ορισμένα χαρακτηριστικά, που είναι γνωστό ότι είναι σημαντικά στην αντίληψη του λόγου και παρουσιάζουν μόνο εκείνα τα χαρακτηριστικά μέσω των ηλεκτροδίων.
Ένα μείζον πρόβλημα στα πολυκαναλικά εμφυτεύματα είναι η αλληλεπίδραση των διαύλων, στις οποίες δυο ηλεκτρόδια διεγείρουν αλληλοκαλυπτόμενους πληθυσμούς νεύρων. Η αλληλεπίδραση των διαύλων έχει τώρα ελαχιστοποιηθεί με τους επεξεργαστές του λόγου, οι οποίοι ενεργοποιούν τα ηλεκτρόδια με έναν ασύγχρονο τρόπο καθώς και με ηλεκτρόδια που τοποθετούνται πολύ κοντά στις νευρικές απολήξεις, ώστε να μειωθεί το φαινόμενο αυτό και να μεγιστοποιηθεί η διάκριση των ήχων, άρα και την αναγνώριση του λόγου.
Απόψεις που σχετίζονται με τη Μαγνητική Τομογράφηση.
Η Μαγνητική τομογράφηση (MRI) είναι ένα διαγνωστικό εργαλείο με συνεχώς αυξανόμενη ζήτηση για μια ποικιλία ιατρικών καταστάσεων. Τα κοχλιακά εμφυτεύματα που χρησιμοποιούν ενδοδερμικούς συνδετήρες (transcutaneous connectors) περιέχουν ένα εμφυτευμένο μαγνήτη και μερικά σιδηρούχα υλικά, τα οποία είναι ασύμβατα με τα υψηλά μαγνητικά πεδία ενός μαγνητικού τομογράφου. Οι κατασκευαστές εμφυτευμάτων επανασχεδιάζουν τις συσκευές τους ώστε να ματαιώσουν αυτό το πρόβλημα. Οι πιθανοί κίνδυνοι από τη χρήση του αξονικού τομογράφου θα πρέπει να εξηγούνται στα υποψήφια άτομα για κοχλιακή εμφύτευση. Ο εξωτερικός επεξεργαστής του λόγου δεν μπορεί να γίνει συμβατός με το MRI και δεν θα πρέπει με αυτόν να εισάγονται κανείς στο μαγνητικό τομογράφο. Σήμερα υπάρχουν μαγνητικοί τομογράφοι των 1,5 Τεσλα, που επιτρέπουν τη διενέργεια ΜRΙ μετά από κατάλληλο προσανατολισμό του εμφυτεύματος, καθώς και κοχλιακά εμφυτεύματα, από τα οποία μπορεί να αφαιρεθεί ο μαγνήτης, (Σταυριανού ΕΛ., Αναγνώστου, ΕΜ. 2005). Κατά τον Μαραγκό Ν. (2005) η υψηλής ανάλυσης αξονική τομογραφία των λιθοειδών (σε ένα μόνον επίπεδο επιλογής του χειρουργού, συνήθως οριζόντιο, προς αποφυγήν περιττού βομβαρδισμού του παιδιού με ιονίζουσα ακτινοβολία) πρέπει να γίνεται προεγχειρητικά, ενώ η μαγνητική τομογραφία δεν είναι απαραίτητη, ούτε αποτελεί προϋπόθεση. Η μαγνητική τομογραφία έχει ένδειξη κατά περίπτωση επί υποψίας οπισθοκοχλιακής βλάβης, ανεύρεσης μιας δυσπλασίας κατά την αξονική τομογραφία ή κατόπιν επιθυμίας του χειρουργού σε περιπτώσεις οστεοποίησης του κοχλία
Χειρουργικές απόψεις
Η κοχλιακή εμφύτευση περικλείει κινδύνους, οι οποίοι είναι κοινοί για τις πλείστες χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. η έκθεση στη γενική αναισθησία), καθώς επίσης και μοναδικούς κινδύνους, που επηρεάζονται από το σχεδιασμό της συσκευής, την εξατομικευμένη ανατομική και παθολογική ανατομική και την χειρουργική τεχνική. Η σύγκριση των πληροφοριών για τις μείζονες επιπλοκές, που προκλήθηκαν μετά από κοχλιακές εμφυτεύσεις σε ενηλίκους, έδειξε τη μείωση της συχνότητας των επιπλοκών στο ποσοστό του 5% το 1993. Η συχνότητα των επιπλοκών στις παιδιατρικές εμφυτεύσεις είναι μικρότερη από αυτήν που απαντάται στους ενηλίκους. Συνολικά η συχνότητα επιπλοκών στις κοχλιακές εμφυτεύσεις είναι ευνοϊκή, αν σκεφθεί κανείς ότι η τοποθέτηση εμφυτευμένου βηματοδότη συνοδεύεται από συχνότητα επιπλοκών 10%.
Οι μείζονες επιπλοκές (π.χ που αυτές απαιτούν επανορθωτική χειρουργική) περιλαμβάνουν προβλήματα με τον κρημνό, μετανάστευση της συσκευής, η έξοδος της και ανεπάρκεια της συσκευής. Η παράλυση του προσωπικού, αν και θεωρείται μια μείζων επιπλοκή, είναι ασυνήθης και σπανίως μόνιμη.
Δεν έχουν αναφερθεί άμεσοι θάνατοι εξαιτίας του κοχλιακού εμφυτεύματος (Ηλιάδης Θ., 2005, Σταυριανού ΕΛ., Αναγνώστου, ΕΜ. 2005 ).
Οι τροποποιήσεις στη χειρουργική τεχνική, ιδίως ο σχεδιασμός του κρημνού, έχουν οδηγήσει σε σημαντικό περιορισμό της συχνότητας επιπλοκών από τον κρημνό, οι οποίες είναι ιδιαίτερα σχετικές με τις ενδοδερμικές συσκευές. Οι τροποποιήσεις στη χειρουργική τεχνική, ιδιαίτερα στις μεθόδους συγκράτησης της συσκευής, έχουν συμβάλλει σε μια ελάττωση της μετανάστευσης ή απόσπασης της συσκευής. Όλα τα κοχλιακά εμφυτεύματα είναι δυνητικώς επιρρεπή προς ανεπάρκεια η αποτυχία, είτε από κατασκευαστικά ελαττώματα ή τραυματισμούς από τη χρήση. Το σπάσιμο της βάσης (Pesdestal fracture) αποτελεί μοναδικό πρόβλημα στο διαδερμικό κοχλιακό εμφύτευμα, αλλά συμβαίνει σπανίως. Ο επανασχεδιασμός των κοχλιακών εμφυτευμάτων από τους κατασκευαστές οδήγησε στην παραγωγή νεώτερων ηλεκτροδιακών διατάξεων που είναι μικρότερες και ανθεκτικότερες από τα προηγηθέντα μοντέλα. Τα περισσότερα από τα συνηθέστερα κοχλιακά εμφυτεύματα εξακολουθούν να λειτουργούν ακόμη και μετά από 15-20 έτη της λειτουργίας τους. Τα κοχλιακά εμφυτεύματα με διαδερμικούς συνδετήρες που δεν παρέχουν την δυνατότητα αυτοεξέτασης για το εμφυτευμένο τμήμα, παρεμποδίζουν την ανίχνευση της ηλεκτροδιακής ανεπάρκειας, όπως τα ανοικτά και κλειστά κυκλώματα. Η αποτυχία της αναγνώρισης της ανεπάρκειας του κοχλιακού εμφυτεύματος είναι ιδιαίτερα προβληματική στα μικρά παιδιά. Τα νεώτερα κοχλιακά εμφυτεύματα διαθέτουν κυκλώματα, πράγμα που επιτρέπει τον αντικειμενικό έλεγχο της συσκευής.
Οι ελάσσονες επιπλοκές, δηλαδή αυτές που επιλύονται χωρίς χειρουργική παρέμβαση, περιλαμβάνουν την ανεπιθύμητη διέγερση του προσωπικού νεύρου με ενεργοποίηση του ηλεκτροδίου, το οποίο πρακτικά ανορθώνεται (readily rectified) με τον προγραμματισμό της συσκευής. Στις διαδερματικές συσκευές, οι λοιμώξεις της βάσης είναι ασυνήθεις, αλλά μπορούν να θεραπευτούν επιτυχώς με αντιβιοτικά. Σε σπάνιες περιπτώσεις απαιτείται απομάκρυνση εμφυτεύματος για έλεγχο.
Η επανεμφύτευση είναι απαραίτητη σε ποσοστό 5% των περιπτώσεων λόγω ακατάλληλης εισαγωγής του ηλεκτροδίου ή μετανάστευση του, ανεπάρκεια της συσκευής, σοβαρή επιπλοκή από τον κρημνό, ή απώλεια της υποστήριξης από τον κατασκευαστή.
Γενικά η επανεμφύτευση στο ίδιο αυτί είναι συνήθως δυνατή και έτσι η ακουστική απόδοση, μετά την επανεμφύτευση, είναι ίση ή υπερβαίνει αυτήν που επιτυγχάνεται με το πρωτοεισαχθέν εμφύτευμα. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές της εμφύτευσης σχετίζονται με τη ρήξη του κρημνού, τη μετανάστευση του ηλεκτροδίου και την μετανάστευση του δέκτου-διεγέρτου. Λαμβάνονται υπ’ όψην τα πιθανά επακόλουθα μιας μέσης ωτίτιδας, ιδιαίτερα στα παιδιά. Παρά τούτο καθώς το εμφυτευθέν ηλεκτρόδιο καθίσταται ενθυλακωμένο (ensheathed) σε έναν ινώδες περίβλημα, απομονώνεται και προστατεύεται από τα επακόλουθα μιας τυπικής λοίμωξης.
ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΓΙΑ ΕΝΑ ΚΟΧΛΙΑΚΟ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑ;
ΕΝΗΛΙΚΟΙ
Τα κοχλιακά εμφυτεύματα είναι συχνά πολύ επιτυχημένα σε ενήλικα άτομα που έχασαν την ακουστική τους ικανότητα μετά την ανάπτυξη της ομιλίας τους (μεταγλωσσικά) και πάσχουν από σοβαρή, έως εντονότατη βαρηκοΐα, ενώ δεν ωφελούνται καθόλου από τη χρήση ακουστικών βαρηκοΐας. Στο παρελθόν, τα άτομα που εύρισκαν οριακό όφελος από τα ακουστικά βαρηκοΐας δεν θεωρούνταν υποψήφια για κοχλιακή εμφύτευση. Ειρωνικά, τοιαύτα άτομα έχουν συχνά πτωχότερη αντίληψη του λόγου, φορώντας τα ακουστικά βαρηκοΐας σε σύγκριση με άτομα με σοβαρή κώφωση που χρησιμοποιούν κοχλιακό εμφύτευμα. Οι σύγχρονες πληροφορίες που έχουμε δείχνουν ότι τα πλείστα άτομα που οριακά χρησιμοποιούν τα ακουστικά βαρηκοΐας θα έχουν βελτίωση της απόδοσης της αντίληψης του λόγου με ένα κοχλιακό εμφύτευμα (Ηλιάδης Θ, 2005). Ως εκ τούτου είναι εύλογο να επεκταθεί η χρήση των κοχλιακών εμφυτευμάτων στα ενήλικα άτομα με μεταγλωσσική κώφωση, τα οποία έχουν οριακό όφελος από άλλα συστήματα ενίσχυσης της ακοής. Οι προγλωσσικά κωφοί ενήλικοι μπορεί επίσης να είναι κατάλληλοι για εμφύτευση, αν και αυτοί οι υποψήφιοι θα πρέπει να παίρνουν συμβουλές ρεαλιστικών προσδοκιών από την εμφύτευση. Οι υπάρχουσες μελέτες δείχνουν ότι αυτά τα άτομα βελτιώνονται ελάχιστα στις επιδεξιότητες αναγνώρισης της ομιλίας. Παρά τούτο, άλλα βασικά οφέλη, όπως η βελτιωμένη εγρήγορση προς τον ήχο μπορεί να παράσχει ψυχολογική ικανοποίηση και να καλύψει τις ανάγκες της ασφάλειας.
Εξαιτίας της μεγάλης ποικιλίας στην αντίληψη και την αναγνώριση του λόγου στα άτομα με παρόμοιες ακουστικές διαταραχές, όλοι οι υποψήφιοι για κοχλιακό εμφύτευμα χρειάζονται πληροφόρηση και συμβουλές σε βάθος για την λειτουργική επέμβαση, τους κινδύνους και τα οφέλη της, τη διαδικασία της μετεγχειρητικής αποκατάστασης και την ύπαρξη πιθανών εναλλακτικών λύσεων της κοχλιακής εμφύτευσης. Για να δώσουν επαρκώς πληροφορημένη συγκατάθεση οι ενήλικες υποψήφιοι θα πρέπει να τους έχει δοθεί να καταλάβουν ότι, η μεγάλη ποικιλία στις εξατομικευμένες ακοολογικές αποδόσεις αποκλείουν την προεγχειρητική πρόβλεψη της επιτυχίας. Καθορίζοντας την υποψηφιότητα για κοχλιακή εμφύτευση απαιτείται η θεώρηση των αντικειμενικών ακοολογικών ποικιλοτήτων, καθώς και οι υποκειμενικές ανάγκες και επιθυμίες των υποψηφίων για κοχλιακή εμφύτευση. Κατωτέρω παρατίθενται τα ειδικά κριτήρια των δυνατοτήτων των ληπτών κοχλιακού εμφυτεύματος.
Ακοολογικά κριτήρια:
Οι ενδείξεις που ευνοούν την κοχλιακή εμφύτευση είναι η αμφοτερόπλευρη σοβαρή προς βαθιά νευραισθητήριος βαρηκοΐα ή επιδόσεις αναγνώρισης από άγνωστες προτάσεις (open-set sentence recognition) μικρότερες ή ίσες προς το 30% κάτω από τις καλύτερες συνθήκες βοήθειας. Η διάρκεια της κώφωσης και η ηλικία ενάρξεως της κώφωσης έχει επιδειχτεί ότι επηρεάζουν την ακουστική απόδοση με τα κοχλιακά εμφυτεύματα και θα πρέπει να συζητείται με τους υποθετικά υποψηφίους για κοχλιακό εμφύτευμα. Γενικά όταν δεν υπάρχει υπολειπόμενη ακοή σε κανένα από τα αυτιά, το αυτί με την καλύτερη απόδοση κλειστής ακρόασης (δηλ. συμμετέχουν και οι οφθαλμοί), με πιο ευαίσθητους ηλεκτρικούς ουδούς, βραχύτερη περίοδο ακουστικής στέρησης ή καλύτερα ακτινολογικά χαρακτηριστικά μπορεί να δεχτεί εμφύτευμα. Παρά τούτο όταν υπάρχει υπολειπόμενη ακοή, θα πρέπει να επιλέγεται το πτωχότερο αυτί, εφ’ όσον υπάρχει ακτινολογική ένδειξη ανοιχτής κοχλιακής οδού για να διατηρεί τη δυνατότητα της συνεχιζόμενης χρήσης ακουστικού βαρηκοΐας και έτσι τη δυνατότητα των πλεονεκτημάτων του εντοπισμού του ήχου και από τα δυο αυτιά.
Υποψήφιοι για κοχλιακό εμφύτευμα είναι επίσης τα άτομα, που έχουν χάσει μόνο τις υψηλές συχνότητες (και έχουν ακοή Ζ). Στα άτομα αυτά γίνεται μερική κοχλιακή εμφύτευση και μετά χρησιμοποιούν το κοχλιακό εμφύτευμα για τις υψηλές συχνότητες και συμβατικό ακουστικό για τις χαμηλές. Το σύστημα αυτό λέγεται ηλεκτροακουστική διέγερση (ΕΑ
S, electroacoustic stimulation). Άλλη μια ένδειξη για κοχλιακή εμφύτευση που μελετάται εσχάτως είναι η ετερόπλευρη κώφωση, ιδίως όταν το κωφό αυτί έχει έντονες εμβοές, που παρεμποδίζουν την αντίληψη και από το καλό αυτί. Δεδομένου ότι το κοχλιακό εμφύτευμα, εκτός από την προσφορά της ακοής ή της ακουστικής αποκατάστασης, στο μεγαλύτερο ποσοστό καλύπτει τις εμβοές, (Κυρατζίδης Τ., 2005).
Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου